Виды медицинской помощи: квалифицированная хирургическая помощь

17 Апреля в 10:15 3865 0


Квалифицированная хирургическая помощь — комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни раненого последствий ранений, поражений и заболеваний, предупреждение развития осложнений, подготовку к эвакуации по назначению. Она оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в полевых лечебных учреждениях передового района (омедб, омедо, МОСН, аэромобильный госпиталь воздушно-десантной дивизии).

Для определения лечебной тактики необходимо четко сформулировать диагноз. В военно-полевой хирургии диагноз боевой хирургической травмы состоит из трех частей. Первая — морфологическая характеристика ранения, описывающая его тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, пневмоторакс, ишемия конечности и т. д.). Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома.

Квалифицированная медицинская помощь раненым и пораженным с боевой хирургической травмой решает три основных задачи.

Первая задача - восстановление жизненно важных функций, то есть спасение жизни раненых.

Для реализации этой задачи выполняются неотложные хирургические вмешательства (операции по жизненным показаниям) и проводится полный комплекс мероприятий интенсивной терапии.

Неотложные хирургические вмешательств выполняются при:

— ранениях и травмах головы и шеи, сопровождающихся асфиксией (трахеостомия), либо наружным кровотечением (остановка наружного кровотечения); трепанация черепа и первичная хирургическая обработка раны головного мозга не проводится (в т. ч. и при сдавлении головного мозга);

— ранениях и травмах груди, сопровождающихся тампонадой сердца (торакотомия, ушивание раны сердца); продолжающимся внутриплевральным кровотечением (торакотомия, остановка кровотечения из сосудов грудной стенки или средостения; при кровотечении из раны легкого — остановка кровотечения, хирургическая обработка и ушивание раны, либо краевая резекция легкого); большим гемотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой, либо полихлорвиниловой трубкой диаметром 10 мм в VI–VII межреберьях по средней подмышечной линии и реинфузия крови); напряженным пневмотораксом (дренирование плевральной полости плотной силиконовой или полихлорвиниловой трубкой диаметром 5–6 мм во II межреберье по средне-ключичной линии); открытым пневмотораксом (хирургическая обработка раны грудной стенки, дренирование плевральной полости во II и VII межреберьях, промывание плевральной полости растворами антисептиков через дренажи, первичное ушивание раны грудной стенки без натяжения краев — в т. ч. путем выкраивания хорошо васкуляризированных кожно-мышечных лоскутов и их перемещения в раневой дефект, перекусывания и перемещения выше- и нижележащих ребер; при невозможности ушивания без натяжения краев — рана герметизируется мазевой салфеткой, полиэтиленом и липким пластырем);

— механических и взрывных травмах груди, сопровождающихся множественными двойными переломами ребер с формированием переднего либо передне-бокового реберного клапана (при переднем — введение двух стержней из комплекта КСТ-1 в грудину на глубину 10 мм — и любой способ вытяжения; при передне-боковом — надреберное проведение спиц диаметром 2–2,5 мм длиной 300 мм в перпендикулярном ребрам направлении с упором концов на ключице и реберных дугах);

— ранениях и травмах живота, сопровождающихся продолжающимся внутрибрюшным кровотечением (лапаротомия: по показаниям — окончательная остановка кровотечения путем восстановления кровотока в магистральных сосудах, перевязка мелких сосудов; спленэктомия; хирургическая обработка, остановка кровотечения, ушивание и дренирование ран печени, почки, поджелудочной железы; при тяжелых повреждениях почки — нефрэктомия); эвентрацией органов брюшной полости, либо выраженными признаками перитонита (лапаротомия: операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

— ранениях таза, сопровождающихся артериальным наружным кровотечением (при ранениях ягодичной артерии — выделение внутренней подвздошной артерии по Н. И. Пирогову на стороне ранения, временное прекращение кровотока в ней, перевязка кровоточащего сосуда, возобновление кровотока либо перевязка внутренней подвздошной артерии, хирургическая обработка и дренирование раны таза);

— неогнестрельных механических и взрывных травмах таза, сопровождающихся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением — введение стержней в лонные (2) и подвздошные кости (4) с обеих сторон, устранение краниального смещения поврежденной половины таза путем ручного или скелетного вытяжения на операционном столе, максимальное сведение крыльев подвздошных костей и фиксация стержней рамочным аппаратом комплек¬та КСТ-1;

— ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся наружным кровотечением из магистральных сосудов (выделение проксимального отдела артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока, рассечение раны, выявление источника кровотечения: перевязка, окончательное (боковой, циркулярный шов) или временное (с помощью сосудистых протезов комплекта КСТ-1) восстановление магистрального кровотока, хирургическая обработка раны, иммобилизация: при переломе костей — стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома — транспортной шиной);

— разрушениях и отрывах сегментов конечностей, сопровождающихся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря наложенный жгут (ампутация);

— ранениях и открытых травмах, сопровождающихся развитием анаэробной инфекции (вторичная хирургическая обработка ран, либо ампутация сегментов конечностей).

При восстановлении жизненно важных функций раненого неотложное хирургическое вмешательство является основным реанимационным мероприятием. Оно проводится немедленно без предоперационной подготовки. Операции предшествуют лишь интубация трахеи, подключение аппарата для искусственной вентиляции легких и катетеризация подключичной, либо бедренной вены.

Консервативные мероприятия интенсивной терапии также начинаются немедленно и выполняются одномоментно с оперативным вмешательством. В особо тяжелых случаях после выполнения основного этапа операции (например, после остановки внутриполостного кровотечения), оперативное вмешательство может быть временно остановлено до относительной стабилизации жизненно важных функций методами консервативной интенсивной терапии, после чего продолжено и завершено в полном объеме.

Во всех случаях неотложное оперативное вмешательство завершается полноценной хирургической обработкой и дренированием раны (обязательным является хирургическая обработка как входного, так и выходного отверстий раневого канала).

Консервативные мероприятия интенсивной терапии осуществляются и после неотложного оперативного вмешательства до полной, либо относительной стабилизации жизненно важных функций.

Вторая задача — предупреждение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм.

Для реализации этой задачи выполняются срочные хирургические вмешательства (срочные операции) и проводится полный комплекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняются во вторую очередь (после неотложных), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предоперационной подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при:

— ранениях и травмах груди, сопровождающихся повреждением бронхов и напряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости (выполняется торакотомия, по показаниям — хирургическая обработка раны легкого по типу атипичной резекции, ушивание поврежденного бронха, дренирование плевральной полости);

— ранениях и травмах живота, при которых отсутствуют признаки продолжающегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения, либо признаки повреждения полых органов (лапаротомия: операции на органах брюшной полости в зависимости от характера их повреждения);

— ранениях и травмах таза, сопровождающихся внебрюшинным повреждением прямой кишки (наложение в левой подвздошной области противоестественного заднего прохода, широкое дренирование параректального пространства до области повреждения прямой кишки, ушивание раны прямой кишки, отмывание дистального отдела кишки через противоестественный задний проход); внебрюшинным повреждением мочевого пузыря (внебрюшинная цистотомия, удаление кровяных сгустков, ушивание раны пузыря со стороны слизистой оболочки, формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру, либо по П. А. Куприянову на стороне ранения или с обеих сторон); повреждением уретры (внебрюшинная цистотомия, туннелизация уретры силиконовой трубкой, формирование цистостомы, дренирование паравезикального пространства по И. В. Буяльскому-Мак-Уортеру, либо по П. А. Куприянову с двух сторон);

— ранениях и травмах конечностей, сопровождающихся повреждением магистральных артерий без наружного кровотечения, но с напряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии (при компенсированной и некомпенсированной ишемии — выделение проксимального отдела артерии типичным доступом, временное прекращение кровотока, рассечение раны, выявление источника кровотечения: перевязка или восстановление магистральных сосудов, либо временное протезирование артерии, хирургическая обработка раны, дренирование, иммобилизация: при переломе кости — стержневым аппаратом комплекта КСТ-1, без перелома — транспортной шиной; при необратимой ишемии — ампутация сегмента конечности в пределах зоны полноценного кровоснабжения);


— ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся заражением ран ОВ, либо РВ, обильным загрязнением ран землей, либо обширным повреждением мягких тканей (дегазация раны путем обильного промывания 5% раствором хлорамина или перекиси водорода, первичная хирургическая обработка; при переломах костей первичная хирургическая обработка раны завершается открытой репозицией и фиксацией перелома стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

— ранениях и открытых травмах конечностей, сопровождающихся развитием раневой инфекции (вторичная хирургическая обработка раны, которая при переломах костей завершается внеочаговой фиксацией перелома стержневым аппаратом комплекта КСТ-1);

— разрушениях и отрывах сегментов конечностей без признаков продолжающегося кровотечения (ампутация);

— сочетанных ранениях и травмах, сопровождающихся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смещением либо подвижностью тазового кольца (при ранениях и открытых неогнестрельных переломах — первичная хирургическая обработка ран с открытой репозицией и фиксацией костных отломков стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1; при закрытых переломах — фиксация стержневыми аппаратами с ориентировочной закрытой ручной репозицией костных отломков).

Для предупреждения развития тяжелых осложнений боевых травм большое значение имеют и консервативные мероприятия интенсивной терапии. Они начинаются сразу же при поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи в отделении интенсивной терапии и реанимации, строятся по изложенным выше принципам, продолжаются во время и после оперативного вмешательства. Важным компонентом программы интенсивной терапии является рациональная профилактическая антибактериальная терапия.

Основным методом предупреждения осложнений огнестрельных ранений (прежде всего, гнойно-инфекционных) является первичная хирургическая обработка ран.

При отсутствии показаний к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств, первичная хирургическая обработка ран различной локализации составляет третью группу оперативных вмешательств, обозначенную как отсроченные. Выполнение их на этапах, предназначенных для оказания квалифицированной хирургической помощи, должно осуществляться в исключительных случаях при длительной задержке эвакуации. Это обусловлено высокой частотой развития осложнений после выполнения таких операций, особенно на костно-мышечной ране.

В соответствии с вышеперечисленными мероприятиями, выделяются три объема квалифицированной хирургической помощи. Первый — по жизненным показаниям — проводится при большом потоке раненых; он включает выполнение только неотложных операций и противошоковых мероприятий. Второй — сокращенный — включает выполнение неотложных и срочных оперативных вмешательств, противошоковых мероприятий. В локальных войнах и вооруженных конфликтах сокращенный объем помощи является наиболее типичным. Третий — полный — включает выполнение неотложных, срочных и отсроченных операций, противошоковых мероприятий. Выполнение его является исключением, осуществляется только при значительной задержке эвакуации.

Третья задача — подготовка раненых к эвакуации.

На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап, где им оказываются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.

Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Они сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации. В значительной мере эти мероприятия определяются характером, тяжестью и локализацией ранения.

При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных органов и тканей.

Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится раненным в голову с повреждением головного мозга. Следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.

При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются следующие мероприятия:

— восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи, либо трахеостомии;

— остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;

— возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и нормализации показателей красной крови до цифр: эритроциты — до 3,0×10¹²/л, гемоглобин — до 100 г/л, гематокрит — до 0,32–0,34 л/л.

У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния:

— состояние сознания: ясное либо оглушение (сохранен речевой контакт);

— внешнее дыхание: самостоятельное, ритмичное, частота — менее 20 экскурсий в минуту;

— гемодинамика: систолическое АД — стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт.ст.; частота пульса — стабильная, менее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;

— температура тела — менее 39°С;

— показатели красной крови: эритроциты — 3,0×10¹²/л, гемоглобин — 100 г/л, гематокрит — 0,32–0,34 л/л.

В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспортом возможна:

— при ранениях груди: на 3-4-е сутки после дренирования плевральной полости, либо торакотомии, до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажи перед эвакуацией удаляются, либо используются специальные пакеты-сборники; при других повреждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен;

— при ранениях живота: не ранее 8-10-х суток после лапаротомии с целью предупреждения эвентрации органов;

— при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и временным их протезированием: эвакуация осуществляется в срочном порядке с учетом общего состояния раненых, поскольку средний срок функционирования временных протезов составляет 6–12 часов;

— при ранениях позвоночника и спинного мозга показания к эвакуации оцениваются по общему состоянию; в среднем она возможна на 2-е сутки; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;

— при ранениях таза показания к эвакуации оцениваются по общему состоянию; в среднем она осуществляется на 3-4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломах костей таза иммобилизация осуществляется путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120–140°;

— при ранениях конечностей показания к эвакуации оцениваются по общему состоянию; в среднем она осуществляется на 2-е сутки (после ампутаций — на 2-3-и сутки); иммобилизация осуществляется табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

При эвакуации авиационным транспортом показания к ней расширяются, сроки временной нетранспортабельности раненых сокращаются до 2 суток. Это обусловлено комфортными условиями эвакуации, относительно коротким временем эвакуации, но, самое главное, наличием медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с функционирующими дренажными системами.

При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать длительность и способ доставки раненых до самолета и от самолета, длительность ожидания вылета самолета. В таких ситуациях следует выделять силы и средства для оказания медицинской помощи раненым на этих этапах, вплоть до восстановления внешнего дыхания, искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия