Специализированная реаниматологическая помощь

22 Марта в 12:19 952 0


При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость крови (гемотрансфузии при кровопотере более 1,5 л) и поддерживать оптимальные значения гематокрита для транспорта кислорода (0,32–0.34 л/л), проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и коллоидных препаратов. Предпочтительней переливать донорскую кровь малых сроков хранения (до 2 суток). У раненых, переживших острый период травматической болезни, объем инфузионно-трансфузионной терапии должен быть разумно ограничен при тщательном учете баланса жидкости. Необходимо использовать раннее энтеральное (зондовое) введение жидкостей, что позволяет уменьшить объем растворов, вводимых внутривенно.

Для улучшения сократительной способности миокарда используются препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в малых дозах) и метаболизм в кардиомиоцитах (актовегин, неотон). При декомпенсированной сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка.

В интенсивной терапии посттравматической острой дыхательной недостаточности центральное место занимает продленная (6-24 часа) и длительная (более 24 часов) искусственная и синхронизированная вспомогательная вентиляция легких. Широко применяются санационные и лечебные фибробронхоскопии. Для профилактики респираторного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов высокими дозами (15 мг/кг преднизолона в сутки) в течение 3–4 дней для стабилизации мембран альвеолярно-капиллярного барьера.

Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоагулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс), свежезамороженная плазма.

Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимущественно путем активизации естественных детоксицирующих систем организма — печеночно-почечной, дыхательной. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяется форсирование диуреза, энтеросорбция, сорбция через рану.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых предупреждаются введением в желудочный зонд обволакивающих средств, Н2-блокаторов (гистодил), препаратов, улучшающих микроциркуляцию в подслизистом слое кишечника (амлодипин).

Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недостаточности используются 5-10% растворы глюкозы, витамины группы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюкокортикоиды препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссециале) и уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соединений (глутамин). Важное значение имеет нормализация гемодинамики, уменьшение интоксикации продуктами обмена веществ.

Для профилактики острой посттравматическои почечной недостаточности важной мерой является устранение гиповолемии, возможно введение дофамина в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин). При неэффективности консервативных методов борьбы с развившейся острой почечной недостаточностью и при ее прогрессировании применяется экстракорпоральная детоксикация (гемофильтрация, гемодиализ).

В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложнений важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия, которая при высоком риске развития этих осложнений строится по деэскалационному принципу (первоначально — эмпирическая антибактериальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра действия, затем — направленная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия.


Посттравматическая иммунная недостаточность является не только важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую роль в развитии синдрома полиорганной недостаточности в цепом. Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуноглобулины М, G, I — пентагобин) и активной (интерлеикин-2 — ронколеикин).

Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях используются препараты с антиоксидантной активностью и антигипоксанты различных групп (оксибутират натрия, пирацетам, томерзол и др).

Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно предусматривать ежесуточное введение 40–45 ккал/кг при положительном азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним энтеральным питанием. Последнее у большинства раненых, находящихся в отделении интенсивной терапии, целесообразно начинать со вторых суток после ранения с введения глюкозо-мономерной смеси с последующим подключением полисубстратных питательных смесей (нутризон, изокал) в постепенно возрастающих концентрациях.

Специализированная реаниматологическая помощь может оказываться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характером работы врачебного учреждения.

Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко всем мероприятиям квалифицированной реаниматологическом помощи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помощью простейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение лекарственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов, применение внутриаортального введения растворов, полноценное искусственное лечебное питание и интенсивный уход

При специализированной реаниматологической помощи в сокращенном объеме (3-й уровень реаниматологической помощи) стандартизированная базисная программа лечения раненых, характерная для предыдущего уровня, дополняется интенсивным наблюдением (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения).

Специализированная реаниматологическая помощь в полном объеме (4-й уровень реаниматологической помощи) подразумевает использование всех наиболее широко применяемых современных методов интенсивной терапии, в том числе экстракорпоральной гемокоррекции, респираторной поддержки различными режимами вспомогательной вентиляции легких, гипербарической оксигенации и т. д.

Градация реаниматологической помощи по объему была впервые реализована при оказании помощи раненым в ходе контртеррористической операции на Северном Кавказе (1999—2002 гг.). В ВГ первого эшелона осуществлялся минимальный объем реаниматологической помощи, в ВГ второго эшелона (окружные ВГ) проводили сокращенный или полный объем реаниматологической помощи, в ВГ третьего эшелона (ВГ Центра) оказывали полный объем реаниматологической помощи.

Гуманенко Е.К.
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия