Неотложная помощь тяжелораненым и пострадавшим в критическом состоянии

17 Апреля в 13:00 1354 0


Медицинская помощь тяжелораненым и пострадавшим, находящимся в критическом, т. е. угрожающем жизни, состоянии, условно разделяется на неотложную помощь, квалифицированную (1-й уровень) и специализированную (2-й, 3-й и 4-й уровни) реаниматологическую помощь.

Неотложную помощь должны оказывать не только врачи, но и средний медицинский персонал. Она предусматривает проведение в основном стандартизированной терапии, направленной на спасение жизни и обеспечение транспортабельности раненых.

В медицинском пункте полка для устранения опасных для жизни нарушений дыхания возможна интубация трахеи, при необходимости — наложение трахеостомы, при напряженном пневмотораксе — пунктирование плевральной полости иглой типа Дюфо во II межреберье по средне-ключичной линии. Иглу с клапаном от резиновой перчатки фиксируют к коже. При тяжелых нарушениях кровообращения осуществляют внутривенную инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов, если надо, используют вазопрессорные средства. Для уменьшения выраженности нервно-рефлекторных реакций кроме анальгетических и нейролептических средств применяют блокады местными анестетиками нервных путей в области ранения и даже общие анестетики.

Реанимация (возвращение к жизни внезапно умершего человека) также относится к неотложной помощи. Ее проводят при развитии терминального состояния, в рамках которого различают предагонию, агонию и клиническую смерть. При своевременном оказании реанимационной помощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т. е. возможно оживление человека. После стадии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необратимым состоянием.

При остром, внезапном умирании (массивная кровопотеря, асфиксия) организм может сразу из состояния функционального благополучия, минуя предагонию и агонию, впасть в состояние клинической смерти.

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) являются:
  • потеря сознания (через 10–12 с после остановки сердца);
  • прекращение дыхания (после остановки сердца оно приобретает атональный характер и останавливается через 20–30 с, но возможно и первичное апноэ);
  • отсутствие пульсации магистральных сосудов;
  • отсутствие сердечных тонов;
  • расширение зрачков (через 20–30 с после остановки сердца);
  • изменение окраски кожных покровов (бледность или цианоз).
Подтвердить остановку кровообращения следует с помощью электрокардиографического исследования, которое нужно осуществлять как можно быстрее на фоне элементарного поддержания жизни. Оно позволяет также установить электрофизиологические механизмы прекращения кровообращения и более правильно проводить дальнейшее поддержание жизни.

В сердечно-легочной реанимации выделяют первичный реанимационный комплекс (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный массаж сердца), применять который должны уметь не только медицинские работники, но и лица немедицинского состава, и расширенный, владеть которым обязаны врачи всех специальностей. Расширенный реанимационный комплекс предполагает использование различных методов (искусственная вентиляция легких аппаратами, дефибрилляция и пр.) и фармакологических средств.

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют следующими методами:
  • тройным приемом, включающим запрокидывание головы, выдвигание нижней челюсти вперед и раскрытие рта;
  • удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки;
  • введением различных воздуховодов, интубацией или коникотомией;
  • санацией трахеобронхиальнго дерева.
Искусственную вентиляцию легких осуществляют вдыханием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Более эффективно ее можно проводить после интубации трахеи через интубационную трубку с помощью ручных (ДП-10, ДП-11) или автоматических (ДАР-05) аппаратов, позволяющих использовать кислородно-воздушную смесь. Продолжительность фазы вдоха должна быть не менее 50% времени дыхательного цикла.

Восстановление и поддержание кровообращения следует начинать с непрямого (закрытого) массажа сердца с частотой сжатия грудной клетки 80–100 в мин и глубиной сдавления 3–5 см, соотношением времени компрессии и декомпрессии 1:1.

Если реанимацию оказывает один человек, то следует чередовать каждые 2 вдоха с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда оказывающих помощь 2 и более, целесообразно делать 5 толчков на одно вдувание воздуха.


Дальнейшие действия надо производить в зависимости от вида остановки кровообращения (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, электрическая активность сердца при отсутствии пульса: электромеханическая диссоциация, псевдоэлектромеханическая диссоциация, идиовентрикулярный ритм, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолия, постдефибрилляторный идиовентрикулярный ритм).

Лечение при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса включает ряд мероприятий.

Прежде всего как можно раньше надо произвести дефибрилляцию (до 3 раз с возрастающей энергией разряда: 200 -> 300 -> 360 Дж). Проводить ее следует на выдохе с минимальным между разрядами временным промежутком, необходимым для контроля эффективности (но не забывая об искусственной вентиляции легких и массаже сердца на период зарядки дефибриллятора). Затем важно оценить ритм после первых 3-х дефибрилляций. При этом могут быть выявлены следующие ритмы: 1) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; 2) асистолия; 3) электрическая активность без пульса; 4) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кровообращения.

При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо:
  • продолжать сердечно-легочную реанимацию;
  • вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг каждые 3–5 мин;
  • производить дефибрилляцию 360 Дж (6 000 В) через 30–60 с после введения адреналина;
  • при неэффективности проводимой терапии применить антифибрилляторные лекарственные средства; препаратом выбора является лидокаин (по 1,5 мг/кг внутривенно струйно через 3–5 мин до общей дозы 3 мг/кг, а при восстановлении гемодинамически эффективного ритма после первого введения — внутривенно капельно со скоростью 2 мг/мин);
  • если антифибрилляторные меры неэффективны, можно применить магния сульфат в дозе 1-2 мг внутривенно с введением в течение 1–2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5–10 мин);
  • при отсутствии лидокаина или его неэффективности можно применить орнид (бретилий) сначала 5 мг/кг внутривенно струйно, а затем, если нет эффекта, — по 10 мг/кг через каждые 5 мин до общей дозы 30 мг/кг; новокаинамид внутривенно 30 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг. 
Кроме того, продолжают проводить электродефибрилляцию (360 Дж) через 30–60 с после введения каждой дозы препарата, действуя по схеме: лекарства -> дефибрилляция -> лекарство -> дефибрилляция.

Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% р-р 2 мл/кг внутривенно) показан, если остановка сердца произошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригировать с помощью натрия гидрокарбоната, у больных с исходной гиперкалиемией; при восстановлении кровообращения после длительной клинической смерти, при гипоксическом лактатацидозе.

Оказание помощи при асистолии включает:

1) введение адреналина внутривенно струйно по 1 мг через 3–5 мин до наступления эффекта или появления фибрилляции (затем продолжать по предыдущей схеме);

2) чередование введения адреналина с атропином (внутривенно струйно по 1 мг через 3–5 мин до наступления эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг);

3) оценку необходимости немедленного применения кардиостимуляции (очевидная рефрактерность к атропину и адреналину).

Оказание помощи при электрической активности сердца без пульса проводится практически так же, как и при асистолии. Важно только установить причину и правильно выбрать этиопатогенетическую терапию: гиповолемия — инфузионная терапия, гипоксия — ее устранение, напряженный пневмоторакс-декомпрессия, массивная тромбоэмболия легочной артерии — тромболизис, хирургическое лечение, гиперкалиемия — кальция хлорид, 10% раствор глюкозы с инсулином, ацидоз — натрия гидрокарбонат.

Прогностически неблагоприятными признаками при проведении реанимации являются невосстановление сердечной деятельности, широкие не суживающиеся зрачки без реакции на свет, отсутствие глазных рефлексов, невосстановление или позднее восстановление дыхания.

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии больного или развитии признаков биологической смерти (устанавливает врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации.

Указания по военно-полевой хирургии
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия