Местные реакции организма на огнестрельную травму

20 Марта в 15:49 1744 0


Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, то есть в зоне равивающегоея вторичного некроза. При этом зона раневого дефекта вследствие первичного микробного загрязнения становится местом формирования раневой микрофлоры, а зона первичного некроза тем морфологическим субстратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, а с другой — действие защитных факторов макроорганизма. Отсюда становится понятным, что характер и эффективность местных реакции определяются как степенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами некроза второй зоны раневого канала.

В динамике местных реакций выделятся четыре фазы.

Первая фаза — сосудистых реакций. Первоначально она прояванется спазмом артериол, капилляров и венуз тромбообразованием в резул-тате активации системы свертывания крови. В последующем спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов форменных элементов. Возникает гипоксия тканей и ацидоз. При благоприятных условиях микроциркуляция восстанавливается и наступает вторая фаза, при неблагоприятных — формируются очаги некрозов.

Вторая фаза — очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выделение тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых в тканях в результате активации протеолиза и калликреин-кининовой системы приводят к вазодилатации, повышению осмотического давления в тканях, повышению проницаемости стенок сосудов — происходит выход жидкой части крови из сосудов в ткани, развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очищении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны. При ранениях, наносимых ранящими снарядами с небольшой кинетической энергией, травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса наблюдается и при более сложных ранениях при условии своевременной и правильно выполненном хирургической обработки раны.

При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тканей, в ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплавление и отторжение нежизнеспособного тканевого субстрата. В целом, они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизнеспособные ткани расплавляются, поглощаются и выводятся из организма с участием местных защитных сил посредством фагоцитоза и внутриклеточного переваривания с последующей гибелью самих фагоцитов. Во-вторых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществляется экзогенными факторами бактериального происхождения — гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и другими путем их протеолиза.

Параллельно с лизисными процессами нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты и другие клетки формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани с продуктами распада мертвого субстрата.

Таким образом, в результате действия процессов расплавления нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстат — гной. Биологическое и клиническое значение этих процессов сводится к удалению нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние. Они называются вторичным очищением раны.

Течение раневого процесса через этап вторичного очищения типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при ее хорошем дренировании является клиническим проявлением вторичного очищения, а не осложнением (И. В. Давыдовский).


В то же время скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов, затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается гнойно-инфекционным осложнением ранения. Поэтому основной задачей хирургического лечения огнестрельных ран, наряду с рассечением и иссечением нежизнеспособных тканей, является обеспечение наилучшего оттока раневого экссудата и гнойного отделяемого.

Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с организмом раненого определяются следующими положениями.

1. Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим снарядом.

2. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции — с другой.

3. Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в течении травматической болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные тканы, окружающие рану.

Третья фаза — регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной ткани, которая формируется в виде очагов на стенках и дне огнестрельной раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основную массу грануляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты. Последние обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль в образовании грануляционной ткани играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки. Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элементами и фибробластами, синтезирующими коллаген, впоследствии трансформируется в соединительную ткань.

Четвертая фаза — рубцевания и эпителизации. Рубцевание осуществляется путем прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани капилляров, фибробластов, макрофагов, тучных клеток с одновременным увеличением коллагеновых волокон. В результате грануляционная ткань становится плотной и грубой — формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания. Параллельно рубцеванию происходит процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базального слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК. Этот процесс называется заживлением от эпителизации.

При небольших ранах и ранах, закрытых первичным, либо отсроченным швами, типично заживление от эпителизации. При обширных ранах и ранах, заживающих вторичным натяжением (через нагноение), типичным является заживление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезображивающих рубцов, показано своевременное наложение вторичных ранних и поздних швов.

Гуманенко Е.К. 
Военно-полевая хирургия
Похожие статьи
показать еще
 
Военно-полевая хирургия