Аллергический ринит. Лечение

12 Мая в 14:36 1828 0


Стабилизаторы мембран тучных клеток

С появлением неседативных антигистаминных средств перорального и местного применения в виде спрея назначение стабилизаторов мембран тучных клеток — хромогликата натрия — при ринитах отошло как бы на второй план в связи с тем, что их нужно применять неоднократно в течение суток.

Кромолин-натрий — самый безопасный препарат, который в качестве дополнительной терапии может использоваться в случаях неполного устранения симптомов ринита на фоне лечения антигистаминными средствами.

Они хорошо сочетаются. Кромолин-натрий не вызывает симптома рикошета, стабилизирует мембраны тучных клеток, эффективно предупреждает аллергические реакции реагинового типа, угнетает высвобождение медиаторов аллергии из сенсибилизированных тучных клеток в результате реакции антиген — антитело, проявляет защитное действие не только по отношению к аллергенам, но также по отношению к неспецифическим факторам — триггерам, способным вызывать дегрануляцию тучных клеток (двуокись серы, окислы азота, холодный воздух, физическое усилие).

Применение кромолина-натрия особенно актуально при сочетании аллергического ринита с бронхиальной астмой, со скрытой обструкцией бронхиального дерева, так как фармакологические, терапевтические эффекты его позволяют снизить гиперреактивность слизистой оболочки бронхиального дерева.

Предлагаемые различные формы хромогликата натрия рассчитаны на местное воздействие, непосредственно на шоковый орган, где концентрация аллергена наиболее высока (табл. 16).

Таблица 16. Стабилизаторы мембран тучных клеток
Стабилизаторы мембран тучных клеток

В настоящее время имеется широкий выбор хромогликата натрия в виде различных форм — аэрозоли ломузола для слизистой оболочки носа, капли оптикрома для слизистых оболочек глаз, капсулы налкрома в случаях развития ринита на фоне сенсибилизации к пищевым аллергенам.

Водные растворы хромогликата натрия предпочтительны при выраженной гиперреактивности слизистой оболочки бронхиального дерева к неспецифическим факторам — триггерам, так как интал «спинхалер» в виде сухого вещества (микрокристаллов) в аэрозолях на механической основе вызывает кашлевую реакцию или покашливание при их вдыхании.

Как известно, интал в значительной мере усиливает терапевтический эффект адреномиметиков, глюкокортикоидов при их сочетании в случаях лечения больных бронхиальной астмой. Поэтому при сочетании аллергического ринита и бронхиальной астмы с успехом используются интал плюс, дитек. Благодаря сочетанию 0,1 мг фенотерола и 2 мг динатрия хромогликата в составе дитека при бронхиальной астме достигается не только бронхолитический, но и противовоспалительный эффект, причем степень выраженности их более высокая, чем при применении препаратов по отдельности.

Как мы указывали, терапевтическая эффективность неседативных антигистаминных средств в виде спрея (аллергодила, гистимета), аэрозолей интала при аллергических ринитах зависит от доступности слизистой оболочки носа для препаратов местного действия. В связи с этим перед их использованием целесообразно применять деконгестанты (сосудосуживающие средства) в виде 1—2 капель нафтизина (0,05 % раствор), галазолина (0,1 % раствор), норадреналина (0,2 % раствор), мезатона (1 % раствор) или эфедрина (2 % раствор).

В настоящее время предложены пероральные деконгестанты, не обладающие побочными эффектами названных адреномиметиков, которые сочетаются с антигистаминными средствами второго поколения.
Клариназа в отличие от вышеперечисленных деконгестантов действует более продолжительно, не вызывает повреждения слизистой оболочки носа, способствует быстрому исчезновению обструкции носового дыхания, раскрывает поверхность слизистой оболочки для аэрозолей интала. В состав одной таблетки клариназы входит 5 мг лоратадина и 60 мг псевдоэфедрина.

Применяется с осторожностью у пациентов старше 60 лет, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, не назначается детям моложе 12 лет.

Антихолинергические препараты

При круглогодичных ринитах аллергической и неаллергической этиологии ринорея обусловлена повышением секреторной функции серозных и серозно-слизистых желез слизистой оболочки носа. Она в значительной мере обусловлена дисфункциональными расстройствами вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатических отделов. При круглогодичном рините на холинергической основе резко повышается способность к дегрануляции тучных клеток с выбросом гистамина в ответ на воздействие неспецифических факторов, возможна активация В-лимфоцитов с экспрессией IgЕ.

Атровент (ипратропиум бромид) — конкурентный антагонист ацетилхолина, способен супрессировать холинергические реакции за счет блокады их рецепторов. Обладает в отличие от атропина преимущественно местным действием. Атровент в виде назального аэрозоля назначают по 2 вдоха по 20 мкг (два нажатия на клапан аэрозольного баллона) в каждую ноздрю 2—3 раза в сутки в течение 4—8 нед. Клинический эффект наступает через сутки и после отмены препарата может сохраняться до года.

Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия

Осуществляется с помощью гистаглобулина, аллергоглобулина, аутосыворотки и др.

Гистаглобулин — препарат, содержащий 6 мг гамма-глобулина человека и 0,1 мкг гидрохлорида гистамина в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. Способствует стабилизации клеточных мембран, усилению инактивации гистамина за счет повышения активности гистаминазы, связывания гистамина белками тканей и крови, повышает толерантность тканей к гистамину. Курсы лечения гистаглобулином проводятся накануне предполагаемого развития поллиноза, холодового идиопатического ринита, при нерезко выраженном круглогодичном рините.

Способы и методы введения гистаглобулина могут быть разными. Подкожно гистаглобулин вводят по 1 мл 2 раза в неделю — на курс 10—12 мл. Повторные курсы — через 3—5 мес. Существуют методики постепенного наращивания дозы — 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0 мл через день, а затем 1,6—1,8—2,0 мл через 3—4 дня.

Метод внутрикожного введения (наиболее приемлем при идиопатическом холодовом рините — накануне предполагаемого сезона холодов) осуществляется через день при нарастании объема введения каждый раз на 0,1 мл, начиная с 0,1 мл и до 1 мл (пять раз по 0,2 мл, так как внутрикожно больший объем ввести невозможно), затем через 3 дня при увеличении объема на 0,2 мл и так до 1,6 мл.

Аллергоглобулин — плацентарный гамма-глобулин в сочетании с гонадотропином. Обладает высокой способностью связывать свободный гистамин. Разовая доза при глубоком внутримышечном введении составляет 5—10 мл через 15 дней при сезонном или круглогодичном рините. На курс 4 инъекции.

При ринитах показана фонопунктура со сплениновой мазью, которая осуществляется с параназальных точек в режиме непрерывном или импульсном продолжительностью 1—2 мин на каждую точку с интенсивностью 0,4 Вт на 1 кв см. Состав сплениновой мази: спленин — 10 мл, цитраль 1 % — 1 мл, ланолин — 5 мл, вазелин — до 100 мл.

Противовоспалительная, противоаллергическая, антипролиферативная терапия

Аллергические риниты преобладают в практике врача-аллерголога, они часто являются дебютом бронхиальной астмы (особенно круглогодичный) и имеют аналогичный патогенетический механизм.

Ранняя регистрация аллергических ринитов, тщательное лечение их с помощью антигистаминных, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств — стабилизаторов мембран тучных клеток и деконгестантов часто не позволяет изменить их дебютный характер течения.

Предлагаемая ступенчатая схема лечения сезонного и круглогодичного ринита, приводимая в Отчете международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов, поэтому предусматривает применение более мощных противоаллергических, противовоспалительных, противопролиферативных лекарственных препаратов — аэрозолей глюкокортикоидов местного действия.



Глюкокортикоиды не позволяют перерасти патологическим изменениям при аллергическом рините в самодеструктивный процесс с захватом слизистой оболочки бронхиального дерева. Однако системные эффекты пероральных глюкокортикоидов (снижение функции надпочечников, глюкокортикоидная зависимость, повышенный катаболизм мышечных белков, белков различных клеточных образований, включая остеокласты, явления гиперкортицизма—синдром Иценко—Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и др.) сдерживали их применение.

Появление нового поколения ингаляционных глюкокортикоидов, обладающих преимущественно местным и минимальным системным действием (при соблюдении адекватной противовоспалительной дозы препарата, продолжительности курса лечения, использовании современной технологии лечения), в значительной степени расширило показания к их применению.

Использование глюкокортикоидов оправдывает себя, так как в малых дозах (до 400 мкг), короткими курсами (при сезонном рините до 2 нед, при круглогодичном до 8 нед) они позволяют перевести течение заболевания в более легкую фазу — резко повысить качество жизни пациента, усилить эффективность на последующих этапах антигистаминных и более слабых противовоспалительных средств (недокромила-натрия).

Вдох через специальную насадку для носа сводит системный эффект этих глюкокортикоидов до слабовероятного, тем более что они не проникают из полости носа в дистальные отделы легкого.
К ингаляционным глюкокортикоидам относятся бекломета-зона дипропионат (бекотид, альдецин), флунизолид (ингакорт), триамцинолон (асмокорт), флутиказон (фликсотид, фликсоназе), будезонид (пульмикорт), назонекс (мометазона дипропионат).

Фармакокинетика и фармакологические эффекты этих препаратов, по данным Barnes, Pederson (1993), Demoly, Chung (1996), Rrteid et al. (1996), позволяют отдать предпочтение будезониду, так как трансмембранный перенос его затруднен (всасывание от поступления ингаляционной дозы в кровоток до 10 %—меньше других глюкокортикоидов проникает через альвеолярный эпителий), он сильнее других связывается белками плазмы (до 88 %), подвергается интенсивному метаболизму (трансформации) в печени (микросомальное окисление с помощью цитохрома Р 450) с превращением в неактивные соединения.

Будезонид (ринокорт) предотвращает аллергениндуцируемую реакцию слизистой оболочки носа, предлагается в виде дозированного аэрозоля мите (один вдох 50 мкг, используется чаще всего для лечения аллергических ринитов) и форте (один вдох 200 мкг, применяется при лечении бронхиальной астмы).

Сравнивая клиренс и период полувыведения вышеназванных глюкокортикоидов, можно сделать вывод, что наряду с будезони-дом следует отдать предпочтение флутиказону и назонексу, период полувыведения которых приблизительно в 2 раза выше, чем у флунизолида и триамцинолона ацетонида (соответственно 2,8— 3,1—3). Наряду с этим у флутиказона и назонекса крайне низкая способность проникать в кровоток после ингаляционного введения с поверхности слизистой оболочки носа.

Фликсоназе — назальный спрей в виде водной суспензии микроионизированного флутиказона пропионата, выделяемой назальным адаптатором, на одно впрыскивание — 50 мкг флутиказона. Фликсоназе предназначается для лечения и профилактики аллергического ринита. Местная противовоспалительная активность у флутиказона выше в 2 раза, чем у беклометазона пропионата, и в 4 раза, чем у триамцинолона ацетонида.

Назонекс (мометазона фуроата моногидрат) — водосодер-жащий ингалятор-спрей для интраназального применения. При каждом нажатии кнопки дозирующего пульверизатора выбрасывается приблизительно 100 мг суспензии мометазона фуроата, содержащей моногидрат мометазона фуроата в количестве, эквивалентном 50 мкг химически чистого препарата.

Назонекс — глюкокортикостероид для местного применения, локальное противовоспалительное действие которого в таких дозах не сопровождается системными эффектами. Это обусловлено пренебрежимо малой биодоступностью назонекса (< 0,1 %), крайне малой всасываемостью.

В исследованиях на культуре клеток было показано, что мометазона фуроат тормозит синтез и выделение ИЛ-1, ИЛ-6, подавляет синтез ИЛ-4 и ИЛ-5, фактора некроза опухолей альфа, снижает уровень эозинофильной инфильтрации в броюсах и бронхиолах и содержание эозинофилов в смывах при бронхиолоальвеолярном лаваже, существенно подавляет высвобождение лейкотриенов из лейкоцитов больных с аллергическими заболеваниями.

Дозировка препарата составляет обычно две ингаляции (по 50 мкг каждая) в каждую ноздрю один раз в сутки (общая суточная доза 200 мкг). После достижения лечебного эффекта для поддерживающей терапии можно уменьшить дозу до одной ингаляции в каждую ноздрю (общая суточная доза 100 мкг).

Мы провели исследование у 20 пациентов с сезонным (в течение 2 нед) и у 32 больных с круглогодичным (продолжительность лечения — 60 дней) ринитом и констатировали высокий терапевтический эффект назонекса — полную инволюцию симптомов ринита в 96 % случаев. Пациенты с сезонным ринитом в дальнейшем лечении в сезон цветения растений практически не нуждались. У пациентов с круглогодичным ринитом после прекращения лечения степень свободы оставалась высокой до 6—8 мес и необходимость в применении других препаратов была в 2—4 раза ниже.

Таким образом, лечение больных с аллергическим ринитом должно проводиться в зависимости от сенсибилизации к аллергену, степени выраженности ринита, аллергических реакций вне слизистой оболочки носа. В системе лечебных мероприятий имеет значение первичная и вторичная профилактика, так как ограничение контакта с аллергеном играет решающую роль в успехе проводимых общелечебных мероприятий.

Многие специалисты склонны считать, что различные лекарственные препараты, направленные на ослабление клинических проявлений ринита, также должны применяться на определенных этапах.

Приводимая ниже схема ступенчатой терапии Н.Г. Астафьевой, Л.А. Горячкиной (1998) отражает, на наш взгляд, общую концепцию подхода к лечению ринитов (табл. 17).

Таблица 17. Схема ступенчатой терапии при пыльцовых риноконъюнктивитах
Схема ступенчатой терапии при пыльцовых риноконъюнктивитах

Что касается ступенчатой терапии в случае круглогодичного ринита при сенсибилизации к бытовым аллергенам, подход будет таким же в тех случаях, когда специфическая вакцинация аллергенами не проводилась или проводилась с удовлетворительным результатом.

Следует отметить, что в большинстве случаев при круглогодичном аллергическом рините с легким персистирующим течением возникает необходимость в применении ингаляционных глюкокортикоидов, поскольку, несмотря на мероприятия, направленные на ограничение контакта с бытовыми аллергенами, исключение активного и пассивного курения, ограничение контакта с другими неспецифическими раздражителями, включая соблюдение гипоаллергенной диеты, регресса заболевания достигнуть не удается.

В плане дифференциальной диагностики аллергических ринитов и подходов к лечению их приводим схему лечения ринита, приведенную в Отчете международного консенсуса по диагностике и лечению ринитов (1990), видоизмененную и адаптированную с использованием аэрозолей назонекса.

Аллергический ринит

Н. А. Скепьян
Похожие статьи
показать еще
 
Аллергология и иммунология