Реабилитация больных ИБС, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования

11 Мая в 15:45 6108 0


В настоящее время реабилитация больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию вортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса.

Больные ишемической болезнью сердца, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включая в себя кардиохирургическое и реабилитациониое отделение, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводятся специальная лечебная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики и профилактику возможных осложнений со стороны кардиореспираторной системы.

При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных начинается на 1—2-е сутки после операции и преследует цель профилактики осложнений гипокинезии и подготовки больного к режиму малых тренирующих нагрузок. Ранняя активизация больного, при неусложненной интраоперационной и ближайшей послеоперационной фазе, является одним из основных принципов реабилитации у больных данной категории, поскольку оргостатическая гипокинезия и тахикардия — это наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.

В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении 10—14 дней (до снятия операционных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение стационарного этапа, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. В реабилитационном отделении производится подбор и коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, используются различные средства физической и психологической реабилитации (по показаниям), происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков.

На 18—21-е сутки при неосложненном послеоперационном течении проводится подбор индивидуальной тренирующей нагрузки, который осуществляется на основании результатов спировелоэргометрической пробы. Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3—4 нед.

Абсолютными противопоказаниями к проведению активного курса физической реабилитации являются:
■ стенокардия IV функционального класса (по NYHA);
■ выраженный послеоперационный перикардит;
■ сердечная недостаточность IIБ — III стадии;
■ симптоматическая эссенциальная гипертензия с АД 200/120 мм рт.ст.;
■ неадекватная реакция АД на физическую нагрузку;
■ нарушение ритма сердца (экстрасистолия высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости — А—V блокады II—III степени);
■ тромбофлебит и другие воспалительные заболевания различных органов и систем;
■ атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными и ишемическими атаками в анамнезе;
■ атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей IIБ — III стадии;
■ выраженный диастаз грудины (противопоказание для выполнения физических упражнений для верхних конечностей)

В первые 2—3 нед. от начала физической активности нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений, входящих в комплекс ЛГ и в меньшей мере за счет увеличения их интенсивности.

Каждое тренировочное занятие включает:
■ лечебную гимнастику (15—20 мин);
■ тренировку на велоэргометре (20—30 мин);
■ аутогенную тренировку (10 мин).

Продолжительность одного занятия 45—60 мин. Занятия проводятся ежедневно в течение 24—30 дней.

В настоящее время для количественного определения физической работоспособности и оценки кислородно-транспортной системы организма, а также подбора оптимального двигательного режима применяется метод непрямой калориметрии в покое и при физической нагрузке, на аппарате, определяющем параметры внешнего дыхания. На основании результатов спировелоэргометрической пробы (СВЭП), длительного клинического наблюдения и инструментального контроля, с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий, в зависимости от уровня физической работоспособности разработаны градации физической активности и энергетической стоимости физических нагрузок у больных после операции АКШ (Маликов В.Е., Петрунина Л.В., 1996).

Определение величины тренирующей нагрузки

Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых или максимально переносимых нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма.

Частота сердечных сокращений — один из важнейших критериев дозирования нагрузки, изменение ЧСС быстро и надежно свидетельствуют о степени нагрузки, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки. Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок, и любая из них правомерна.
1. Тренировочный уровень определяется, как сумма пульса покоя и 60% от его уд./мин, прирост — 70,60% от прироста — 42. (Тренировочный уровень 80+42=122 уд./мин).


2. Тренировочный уровень определяется по потреблению кислорода, т.е. 70% от МПК (максимальное потребление кислорода). Например; МПК при нагрузке — 28,5 мл/мин/кг. При 70% от максимума — 20,5 мл/мин/кг при ЧСС 130 уд./мин. Тренирующий уровень нагрузки — при пульсе 130 уд./мин.
3. По выявлению анаэробного порога (ПАНО), т.е. резкого возрастания ВЭо2 (вентиляционный эквивалент по кислороду). Например: вентиляционный эквивалент в покое - 29,1; при нагрузках - 24,9-20,5-20,7-22,3-24,5; ПАНО - 22,3; т.е. при нагрузке 75 вт и пульсе 130 уд./мин.

Больным различных групп физической активности после операции АКШ рекомендован оптимальный уровень энергозатрат в зависимости от вида физических нагрузок.

Лечебная гимнастика

Процедура ЛГ строится на основании энергетических затрат в зависимости от физической работоспособности (группы физической активности) и клинического состояния больного после операции.

Задачи ЛГ профилактика кардиореспираторных осложнений, развития спаек, нарушений осанки; постепенная адаптация сердечно-сосудистой системы к возрастающим физическим нагрузкам.

Занятия ЛГ можно проводить индивидуально и групповым методом, 1 раз в день продолжительностью 15—20 мин. В процедуре ЛГ широко используются дыхательные упражнения статического и динамического характера, диафрагмальное дыхание, упражнения на расслабление, корригирующие упражнения, на координацию и равновесие, а также упражнения на тренировку силы и выносливости мышц. Применяются упражнения с гимнастическими предметами (мячи, палки).

Тренировка на велоэргометре

Целью физических тренировок является повышение физической работоспособности за счет увеличения коронарного резерва. Тренировки влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови, повышают фибринолитическую активность и служат профилактикой тромбоза.

Тренировочный цикл на велоэргометре можно разделить на несколько этапов:
I этап (5—6 тренировок) — после 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку, равную 25 Вт, в течение 5 мин, затем нагрузку увеличивают на 25 Вт. Нагрузка увеличивается до тренировочного пульса. Снижение нагрузки происходит также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин.

II этап
(8—10 тренировок) — постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5-минутной разминки 5-минутная тренирующая нагрузка, затем 1 мин отдых, 5-минутная тренирующая нагрузка, 1 мин отдых. Время тренирующей нагрузки — 20 мин.

III этап (5—6 тренировок) — постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 мин с интервалом отдыха 1 мин. Время тренирующей нагрузки — 20—30 мин.

IV этап
(6—8 тренировок) — увеличение времени тренирую нагрузки до 20 мин без интервала отдыха с постепенным снижением нагрузки.

Дозированная ходьба

Ходьба является первоочередным режимом аэробной активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200—400 м в течение 10 мин со скоростью 70—80 шаг./мин или 2—3 км/ч. После проведения ВЭП, когда определена физическая работоспособность, выявлена тренирующая нагрузка, увеличиваются расстояние и время ходьбы. Ко времени выписки из стационара больной обычно ходит 25—30 мин со скоростью 90—100 шаг./мин (3-6 км).

Подбор темпа ходьбы определяется по формуле:

0,029Х + 0,124Y+ 72,212,

где X — Вт/мин (пороговая или субмаксимальная нагрузка), Y— частота сердечных сокращений (ЧСС).

Дозированная ходьба повышает жизненный тонус организма, укрепляет мышцу сердца, улучшает кровообращение, дыхание и приводит к повышению физической работоспособности.

Дозированные подъемы на ступеньки лестницы

Почти все пациенты дома или по роду деятельности сталкиваются с необходимостью подъема по лестнице. Темп и продолжительность ходьбы и подъема на ступеньки лестницы зависят от группы физической активности.

После окончания курса лечения в отделении реабилитации больной при индивидуально подобранном тренировочном режиме и соответствующих рекомендациях переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации — 24 дня.

На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия, физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами-кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалистов — кардиолога и реабилитолога.

Наблюдения за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кариореспираторной системы достигаются у больных с неосложненным течением в сроки 4—6 мес.

И.А. Баукина, В.А. Епифанов
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация