Программа функционального лечения при остеоартрозе. Хроническая боль

18 Мая в 14:24 915 0


Уменьшение или исчезновение болевого синдрома не является критерием выздоровления и не может считаться основанием для окончания лечения. Причина, лежащая в основе болевого синдрома, безусловно остается, поэтому необходим следующий этап лечения, целью которого является формирование компенсации нарушенной функции сустава и создание оптимальных условий для стабилизации дегенеративно-дистрофического процесса.

Средства функциональной терапии на этом этапе воздействуют на следующие функциональные нарушения.

На основании приведенных данных формулируются задачи второго этапа лечения и средства функциональной терапии для их реализации.

Основной задачей и основным средством в реализации компенсации функциональных нарушений при OA на данном этапе является лечебная гимнастика.

Лечебная гимнастика

Как уже отмечалось, основной задачей ЛГ на этом этапе является создание условий для разгрузки сустава за счет повышения силы и выносливости активных стабилизаторов сустава, т.е. околосуставных мышечных групп. Следует помнить, что выбор специальных лечебных упражнений для тренировки мышц должен быть основан в соответствии с основным требованием: укрепляя мышцы, нельзя увеличивать нагрузку на суставные поверхности и резко повышать внутрисуставное давление.

Этот вопрос до последнего времени оставался неизученным, по-видимому, в связи с общепринятым мнением о том, что отягощение опорных элементов нижней конечности связано с ходьбой и стоянием. Поэтому в комплексах ЛГ используются традиционные приемы увеличения нагрузки на мышцы в виде дополнительного отягощения или сопротивления движению.

Для определения программы физических упражнений необходимо ответить на ряд вопросов:
• в каком исходном положении тренировать мышцы?
• какие упражнения по характеру мышечного сокращения выполнять?
• какова интенсивность мышечного сокращения?

1. Исходное положение

Основными исходными положениями для выполнения упражнений при OA являются: положения лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, стол на четвереньках, так как при этом мышцы освобождаются от изометрического напряжения, связанного с удержанием тела в вертикальном положении.

Исходное положение стоя может быть использовано при одностороннем процессе заболевания суставов нижних конечностей. При этом больной здоровой ногой должен стоять на возвышении, что способствует разгрузке больного сустава за счет веса свободно свисающей конечности. При OA суставов верхних конечностей упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, сидя на стуле, стоя. Для локтевого сустава используется положение сидя за столом.

2. Тренировка мышц в изометрическом режиме

Изометрический режим тренировки мышц у больных OA может использоваться на основании следующих положений. Первое — возникновение болевого синдрома при динамических упражнениях, особенно в случаях ограничения подвижности в суставе в результате выраженных дегенеративных изменений. Второе — возможность более четкого дозирования нагрузки. Третье — преимущественное увеличение мышечной силы, массы и выносливости по сравнению с другими видами тренировки. И наконец, последние и наиболее важное — незначительное увеличение контактного давления между элементами сустава при выполнении изометрического упражнения, по сравнению с динамическим режимом работы, как доказано в работах D.E.Krebs и соавт. (1991).

Для правильного выполнения упражнений в изометрическом режиме следует определить оптимальную силу мышечного сокращения, длительность сокращения, количество повторений сокращения и паузу расслабления.

Литературные данные и полученные нами результаты при тренировке ягодичных мышц при КА позволяют считать наиболее эффективным для тренировки гипотрофичных мыщц силу изометрического сокращения, равную 50% от максимального усилия развиваемого конкретной мышечной группой с количеством повторений до утомления. Оптимальным временем изометрического сокращения следует считать 5 с, с паузами расслабления такой же длительности.

В литературе имеются указания на то, что тренировка мышц должна проводиться при различных исходных положениях в суставе. Только в этом случае возможно максимально увеличить силу как всей мышцы, так и отдельных ее порций, ответственных за определенный сектор движения (Holder-Powell Н.М. et al., 1990).

С другой стороны, из физиологии мышечного сокращения известно, что мышца развивает большее усилие, если она предварительно растянута (Шаргородский B.C., 1986). Поэтому наибольший прирост мышечной силы в результате тренировки мышца развивает из положения предварительного растяжения, например, тренировка средней ягодичной мышцы из положения 10° приведения в тазобедренном суставе.

Анализируя полученные данные на тренировку мышц при других локализациях OA, можно сделать следующее заключение по использованию изометрической тренировки мышц:
• Для укрепления мышц стабилизаторов сустава в изометрическом режиме интенсивность сокращения должна быть до 50% от максимального, а длительность не более 5 с и паузой отдыха 5 с.
• Так как величина изометрической силы меняется в зависимости от угла в суставе, при котором происходит тренировка, ее необходимо проводить при различных исходных положениях в суставе. Изометрическая работа мышц должна использоваться в комплексе упражнений для восстановления мышечной силы в чередовании с динамической работой, которая будет формировать качество выносливости и позволит избежать утомления.

3. Тренировка в динамическом режиме мышечного сокращения

Известно, что для повышения выносливости и силы мышц динамические упражнения выполняются до утомления, т.е. с большим количеством повторений или с дополнительным отягощением (гантели, отягощающие манжеты, резиновые ленты и др.).

Следует помнить, что при динамической тренировке максимальное мышечное напряжение развивается только под определенным утлом движения в суставе, так как плечо силы тяги для большинства мышц максимально, как правило, в средней части амплитуды движения. В других положениях мышца развивает незначительное напряжение. Поэтому для повышения эффективности динамической работы в лечебных целях используется дополнительное сопротивление в различные фазы движения. Специально для этих целей созданы тренажеры с изокинетическим режимом мышечной работы. Однако при OA применение дополнительного отягощения в ряде случает противопоказано в связи с установленным фактом повышения внутрисуставного давления в суставе (Neumann D.A., Krebs D.E., 1991).



Повышение контактного давления на суставные поверхности не всегда является разрушающим фактором, так как умеренная нагрузка стимулирует рост и развитие костной ткани и регенерации хряща. Поэтому незначительные колебания контактного давления, особенно в начальных стадиях дегенерации хряща, улучшают его структуру, уменьшают явления венозного стаза в субхондральной кости. Наоборот, длительное и чрезмерное увеличение давления следует считать фактором, способствующим прогрессированию дегенеративного процесса.

Поэтому при динамической тренировке при OA, особенно суставов нижних конечностей, используются свободные динамические движения с большим количеством повторений до утомления, что способствует формированию силовой выносливости. Динамические упражнения могут выполняться с небольшим отягощением только в положении стоя на здоровой ноге в направлениях отведения и разгибания для тазобедренного сустава и во всех направлениях при разогнутом коленном суставе для укрепления четырехглавой мышцы при ГА.

Динамические упражнения с отягощением рекомендуется выполнять только для ослабленных мышечных групп с целью коррекции контрактуры, о чем будет сказано далее, в облегченных исходных положениях и с минимальной скоростью.

Лимитирующим фактором для применения динамических упражнений с отягощением при OA суставов верхних конечностей является выраженное ограничение подвижности сустава за счет грубых дегенеративных изменений в суставе (артрогенные контрактуры).

4. Дифференцированное воздействие на околосуставные мышцы

При коксартрозе по мере прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренном суставе развивается мышечный дисбаланс. В связи с закономерным нарушением движений в суставе (ограничение, прежде всего, внутренней ротации и отведения, затем разгибания, сгибания и наружной ротации) происходит развитие контрактуры в приводящих мышцах, наружных ротаторах и сгибателях бедра.

Гипотрофия и мышечная слабость, прежде всего, отмечается в отводящих мышцах, в меньшей степени в разгибателях бедра. В связи с этим, основное внимание при КА следует уделять упражнениям на укрепление отводящих мышц и разгибателей бедра. Контрагированные мышцы следует, наоборот, расслаблять и растягивать. Уменьшение мышечного дисбаланса и нормализация мышечного тонуса будут способствовать поддержанию компенсации СДФ.

Кроме того, акцент на укрепление отводящих мышц и разгибателей бедра необходим для ржания таза в правильном положении при ходьбе. Большая ягодичная мышца удерживает таз от чрезмерного наклона вперед, тем самым, косвенным путем улучшает функцию средней и малой ягодичных мышц, сохраняя их нормальное расположение и направление. В свою очередь, средняя и малая ягодичные мышцы при ходьбе играют основную роль в горизонтальной стабилизации таза. Кроме того, для улучшения положения таза следует укреплять косые мышцы живота на стороне, противоположной больному суставу.

При гонартрозе основной акцент необходимо делать на укрепление четырехглавой мышцы бедра, так как ее слабость вызывает перегрузку капсульных и связочных структур, ведет к увеличению нагрузки на суставные поверхности, является одной из причин сгибательной установки голени. Начинают укреплять эту мышцу, разгибая голень и удерживая прямую ногу на весу в положения стоя на здоровой ноге (придерживаясь руками за гимнастическую стенку), затем в положении лежа на спине, сидя на стуле.

При преимущественном поражении тибиофеморального сочленения основное внимание уделяют укреплению внутренней широкой мышцы бедра (больной разгибает ногу от помещенного под колено валика от 160 до 180" и удерживает ее в таком положении до 5—7 с, или выполняет динамические упражнения в данном секторе амплитуды). При выполнении упражнений важно, чтобы бедро было слегка отведено и ротировано наружу.

Если же патологический процесс затрагивает преимущественно пателло-феморальное сочленение, то акцент делают на укрепление мышц-сгибателей голени, что способствует созданию оптимального баланса околосуставных мышц и снижению взаимного давления суставной поверхности надколенника и мыщелков бедра. Кроме того, в процедуру включают тренировку в ходьбе во время которой обучают больного активному перемещению вперед проекции центра тяжести тела относительно оси сгибания в коленном суставе.

Наверное, здесь же уместно сказать, что в последнее время широко обсуждается значение проприоцепции в стабильности суставов нижних конечностей, особенно коленных. В связи с этим предлагаются различные методы усиления проприоцепции для восстановления нормальной опороспособности ноги при заболеваниях суставов. Нами для этого используются упражнения в равновесии и тренировка баланса в положении стоя с изменением площади опоры и на специальном тренажере «Баланс».

Удержание равновесия и сохранения центра баланса способствует дифференцированному напряжению мышц нижних конечностей через усиление проприоцептивной информации со связочно-капсульного аппарата сустава и мышц, что способствует тренировке правильной позной стабильности, правильному распределению нагрузки на суставные поверхности, что, несомненно, важно при OA.

При артрозе суставов верхних конечностей преимущественно воздействуют на мышцы, ослабленные из-за ограничения подвижности в суставе. Их укрепление способствует коррекции контрактуры или предотвращает ее усиление. Например, при сгибательной контрактуре локтевого сустава укрепляют трехглавую мышцу плеча, при контрактуре в плечевом суставе преимущественно воздействуют на мышцы, составляющие ротаторную манжетку (подлопаточная, над- и подостная).

И.Б. Героева
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация