Повреждения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава и пяточного сухожилия

23 Мая в 13:38 8326 0


Среди повреждений мягкотканных структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата и пяточного сухожилия.

Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью или частично разрываются связки наружного отдела. Для их сопоставления стопе придается положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у лиц, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3—4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза.

Методика ЛФК состоит из трех периодов иммобилизации (до 3—4 нед.), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед.), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3—4 мес).

В период иммобилизации выполняются общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительность до 5—7 с.

После прекращения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим — ограничение нагрузки на поврежденную ногу. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный протез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Больной должен ходить с помощью костылей, а в конце периода — с опорой на трость.

В комплекс упражнений включают одновременно активнооблегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют движения, при которых растягивается рубец, — приведение и супинация стопы. Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, даются упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растягивании резинового бинта, перемещении груза и др.). Основное внимание уделяют группе малоберцовых мышц — активным стабилизаторам голеностопного сустава. Помимо этого, в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольного свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа.

Для физических упражнений в воде используется ножная или гигиеническая ванна. Температура ее должна быть не выше 35"С. При отеке околосуставных тканей гидрокинезотерапию хорошо сочетать с вихревым массажем. Процедура заканчивается лечением положением в воде. Пациент подтягивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, когда пятка начинает от него отрываться. Затем на колено помещается небольшой груз и стопа фиксируется в данном положении на 5—7 мин.

Ручной массаж начинают сразу после снятия гипсовой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике.

В связи с тем, что частым осложнением травм голеностопного сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указанного сустава, показано назначение лимфодренажа — курс динамической пневмокомпрессии с помощью специального аппарата.

Через 6 нед. после травмы или операции при восстановлении тыльного сгибания стопы до угла менее 90" и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК методике завершающего периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Широко используются ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуется ходьба с нагрузкой на наружный отдел стоп.

В этом периоде (примерно через 2,5 мес.) можно назначать упражнения на ножных тренажерах. Для тренировки координации движений рекомендуются тренировка на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Одновременно в комплекс упражнений включают бег и прыжки.

Лечебная физическая культура при повреждениях пяточного (ахиллова) сухожилия

Лечебная тактика при повреждениях пяточного (ахиллова) сухожилия может быть оперативной и консервативной. Консервативное лечение является методом выбора для лиц, имеющих ограниченную двигательную активность, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также при частичном разрыве. Оно включает наложение гипсовой повязки на срок до 6-8 нед. (в течение 3—4 нед. обездвиживают коленный и голеностопный суставы, затем освобождают коленный сустав, и стопа постепенно выводится из эквинусной установки в среднефизиологическое положение). В отдельных случаях, при наличии длинной подошвенной мышцы, возможна компенсация функции за счет гипертрофии ее сухожилия и рубцового спаяния с пяточным сухожилием выше места разрыва. Для уточнения структуры сухожилия и фаз образования рубца рекомендуется провести УЗИ.



При полных разрывах, как правило, показано оперативное лечение. Операция может выполняться открыто и закрыто (без разреза кожи). В последнем случае она легче переносится и менее выражен отек в зоне повреждения. В дальнейшем схема ведения мало отличается от ранее описанной для консервативного лечения. После операции накладывают тыльную гипсовую лонгету и на несколько дней назначают постельный режим с возвышенным положением ноги. Затем больного переводят на полупостельный режим без нагрузки на оперированную ногу. Разрешается ходить с помощью костылей. После снятия гипсовой повязки еще 10—14 дней пациент использует дополнительную опору на костыли или трость.

В первые 3 недели, когда стопа находится в эквинусной установке и коленный сустав обездвижен, выполняют общеразвивающие и дыхательные упражнения в сочетании с изометрическими напряжениями мышц поврежденной ноги и идеомоторными двигательными актами. Изометрические напряжения трехглавой мышцы голени начинают с 3—4-го дня.

Контролируют интенсивность напряжения пальпаторно. При наложении циркулярной гипсовой повязки в проекции брюшка мышцы делают специальное отверстие. Помимо этого, выполняют активные движения пальцами стоп, движения в тазобедренном суставе, удержание ноги навесу. Используют исходные положения лежа, сидя и стоя на здоровой ноге.

Через 3—4 нед. гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава и в занятия включают активные движения голени в положении лежа и сидя, а также статическое удержание выпрямленной ноги на весу. При отеке стопы в этот период начинают массаж бедра по «отсасывающей» методике.

Через 6 нед. гипсовую повязку обычно снимают и приступают к восстановлению амплитуды движений стопы. Используют активно-облегченные упражнения и движения с самопомощью. Например, в положении сидя, обернув лямку вокруг переднего отдела стопы, ритмично потягивают стопу на себя или, поставив передний отдел стопы на небольшой брусок, ритмично надавливают руками на коленный сустав В дальнейшем включают в комплекс активные движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), которые выполняют в положении лежа и сидя с согнутым коленным суставом и с выпрямленными ногами Одновременно даются упражнения для укрепления мышц, поддерживающих свод стопы. В этом же периоде можно использовать гидрокинезотерапию (в теплой воде), которую сочетают с лечением положением.

При замедленном восстановлении тыльного сгибания столы (более 90" ко 2-му месяцу после операции) в занятие включают элементы механотерапии с помощью качалки для стоп, перекатывание стопой мяча, цилиндра, гимнастической палки и т.п.

В конце 2-го месяца после операции ЛГ направлена на укрепление трехглавой мышцы голени. С этой целью выполняют упражнения с отягощением и сопротивлением с частичной нагрузкой массой тела. Тогда же приступают к тренировке в ходьбе. Вначале рекомендуется ходить на месте, затем делать укороченные шаги («ходьба полушагами») и в медленном темпе, постепенно длина шагов увеличивается и темп приближается к среднему. Для дозировании нагрузки можно использовать ходьбу в бассейне на различной глубине.

Более интенсивное растягивание трехглавой мышцы голени с нагрузкой массой тела (в положении стоя у гимнастической стенки) можно использовать не ранее чем через 2,5 мес. после операции. Предварительно следует провести УЗИ.

При полном восстановлении амплитуды движений стопы и силе трехглавой мышцы более 3 баллов можно приступать к тренировке в ходьбе в усложненных условиях по пандусу, лестнице, затем к бегу и прыжкам.

М.Б. Цыкунов
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация