Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания. Классификация, задачи

14 Мая в 11:36 3396 0


Лечебная физкультура органично входит в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при заболеваниях органов дыхания, основная цель которых — устранение или уменьшение патологических нарушений функции внешнего дыхания (ФВД), повышение толерантности к физическим нагрузкам и возвращение пациента к трудовой деятельности.

Общие задачи:
■ регресс обратимых процессов;
■ стабилизация необратимых изменений,
■ восстановление или повышение функции внешнего дыхания;
■ улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы и защитных свойств организма;
■ повышение психологического статуса;
■ повышение толерантности к физическим нагрузкам.

ЛФК противопоказана в острый период заболевания бронхолегочной системы, сопровождающегося высокой температурой тела, при кровотечении, легочно-сердечной недостаточности II—III степени, при «легочном сердце» с симптомами декомпенсации, онкологических заболеваниях.

Комплексная программа реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания и ее реализация зависят от участия пульмонолога, физиотерапевта, врача ЛФК и инструктора ЛФК, массажиста, психолога.

Основные принципы реабилитации

Основными принципами реабилитации при заболеваниях органов дыхания являются раннее ее начало и непрерывность, комплексность и рациональность сочетания восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей пациента, его психологических и моральных качеств, физической подготовленности, условий труда и быта, а также прогнозирование исходов реабилитации. Большое значение для эффективности восстановительного лечения имеет этапность проведения реабилитационных мероприятий, которые проводятся в стационаре, реабилитационном центре, санатории и поликлинике.

Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических больных, включают в себя, прежде всего, медикаментозную терапию, физиотерапевтические методы и средства ЛФК, основными принципами которой являются безопасность, адекватность, регулярность, достаточность по объему и интенсивности.

В основе индивидуальных программ восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания лежат толерантность пациента к физическим нагрузкам, изменения ФВД, а, следовательно, патоморфологические изменения в органах дыхания, нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения, миофасциальные изменения.

Применяемые в начале курса ЛФК физические нагрузки состоят из упражнений, выполняемых в аэробном режиме низкой интенсивности (40—50% аэробной способности). В последующие периоды лечения интенсивность нагрузок возрастает до 60—75% аэробной мощности. При этом работа осуществляется в аэробном и в аэробно-анаэробном режимах.

Степени двигательных позможностей

Исходя из данных оценки толерантности к физическим нагрузкам, различают четыре степени двигательных возможностей пациента и в соответствии с ними — четыре двигательных режима.

Первая степень (щадящий двигательный режим): резкое снижение двигательных возможностей, одышка при привычной физической нагрузке, снижение функции внешнего дыхания III степени, легочная гипертензия II—III стадии, пороговая нагрузка (при велоэргометрической пробе) = 50 Вт и ниже.

Вторая степень
(щадящий тренирующий двигательный режим): значительное снижение двигательных возможностей, одышка при ходьбе в ускоренном темпе или при среднем темпе при подъеме по лестнице, снижение ФВД II степени, легочная гипертензия I—II стадии, пороговая нагрузка у мужчин 51-100 Вт, у женщин 51-85 Вт.

Третья степень (щадяще-тренирующий переход к тренирующему режиму): умеренное снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице или беге трусцой, снижение ФВД I степени, легочная гипертензия I стадии, пороговая нагрузка 101-150 Вт у мужчин и 86-125 Вт у женщин и более.

Четвертая степень (тренирующий режим); небольшое снижение двигательных возможностей, одышка при быстром подъеме по лестнице, медленном беге, снижение ФВД 0—I ст., пороговая нагрузка у мужчин 150 Вт и более, у женщин 125 Вт и более.

Физические упражнения

Выбор физических упражнений при занятиях ЛФК определяется особенностями нарушения функции внешнего дыхания у данного пациента, т.е. наличием нарушений проходимости воздухопроводящих путей (ВПП) или ограничений дыхательной поверхности легких, или тех и других одновременно. Для устранения обструктивных изменений используются упражнения в расслаблении мышц и удлинении, углублении выдоха, а для борьбы с рестриктивными нарушениями необходимы упражнения с углублением вдоха, т.е. упражнения противоположного действия. Поэтому исследование ФВД необходимо проводить каждому пациенту с заболеваниями органов дыхания для исключения ошибок в выборе упражнений и контроля эффективности лечения.

Под внешним дыханием понимается совокупность физиологических механизмов, обеспечивающих обмен газов между наружным (атмосферным) воздухом и кровью легочных капилляров. Внешнее дыхание обеспечивается сокращением дыхательной мускулатуры, дыхательными движениями грудной клетки, дыхательной функцией плевральной полости (щели), проведением воздуха (вдыхаемого и выдыхаемого) по воздухопроводящим путям, диффузией газов (кислорода, углекислоты) через легочную мембрану, нервной регуляцией дыхательных движений, корреляцией между вентиляцией и кровообращением в отдельных участках легких.

Одной из важнейших задач системы внешнего дыхания является поддержание нормального газового состава крови. Этот процесс слагается из двух компонентов: на сыщении крови кислородом и освобождения ее от избытка углекислого газа.

Вентиляция легких в обычных условиях осуществляется благодаря ритмическим сокращениям дыхательных мышц, которые делятся на инспираторные, способствующие вдоху, и экспираторные, способствующие выдоху. При спокойном дыхании активной фазой дыхания является вдох, выдох же выполняется пассивно. Участие мышц при осуществлении выдоха наблюдается при увеличении вентиляции, примерно на 50% превышающей максимальную волевую вентиляцию (Путов Н.В., 1989).

Инспираторные мышцы
принято делить на основные и вспомогательные (дополнительные). К основным вдыхательным мышцам относятся диафрагма, наружные межреберные мышцы, межхрящевая парастернальная часть внутренних межреберных мышц. Все эти мышцы, сокращаясь, способствуют увеличению объема грудной клетки в вертикальном, горизонтальном (фронтальном) и переднезаднем (сагиттальном) направлениях.

Важнейшей дыхательной мышцей является диафрагма, которая, прикрепляясь к нижним ребрам, образующим реберную дугу, во время вдоха напрягается и уплощается, а во время выдоха расслабляется и поднимается в виде купола. При спокойном дыхании эта мышца может обеспечивать от 2/3 до 3/4 объема вдоха. В норме диафрагма развивает максимальную силу при ее удлинении приблизительно на 30% в состоянии покоя. Снижение напряжения мышцы происходит при уменьшении ее длины в период расслабления, что наблюдается при обструкции бронхов.



К вспомогательным инспираторным мышцам относятся: грудино-ключично-сосцевидные, лестничные, подниматели ребер, задние верхняя и нижняя зубчатые, квадратная поясницы, подвздошно-реберная, малая и большая грудные, подключичная, нижние пучки передней зубчатой, выпрямляющая позвоночник в грудном отделе, верхняя часть трапециевидной, передние мышцы шеи.

Экспираторными мышцами являются внутренние межреберные, за исключением их инспираторной части, прямые, внутренние и наружные косые, а также поперечные мышцы живота и грудной клетки, подреберные, задняя нижняя зубчатая, квадратная поясницы, подвздошно-реберная. При сокращении экспираторных мышц объем грудной клетки уменьшается.

Благодаря герметичности плевральной полости легкие и грудная клетка взаимодействуют как два эластических тела. После выдоха устанавливается равновесие между тракцией легких в сторону спадения и тягой грудной клетки в сторону увеличения объема приблизительно на уровне 35% максимального объема легких.

Спокойный вдох обычно равен объему, при котором эластические структуры грудной клетки полностью расслаблены (55% максимального вдоха). Уровень максимального вдоха определяется взаимодействием между усилиями вдыхательных мышц и противоположной тягой легких и грудной клетки. При этом ведущая роль принадлежит эластическому сопротивлению легких. Уровень максимального выдоха определяется сопротивлением сжатию грудной клетки, возрастающим по мере уменьшения объема легких.

В клинических условиях ФВД изучают с помощью спирографии, которая позволяет получить информацию о легочных объемах и бронхиальной проходимости.

Показатели, характеризующие легочные объемы и емкости: общая емкость легких (ОЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), средний дыхательный объем (ДО), резервный объем вдоха (РОвд), резервный объем выдоха (РОвыд) и остаточный объем легких (ООЛ). РОвыд и ООЛ составляют функциональную остаточную емкость (ФОЕ). Часть ОЕЛ, содержащую ДО и POвд принято называть емкостью вдоха (Евд). Величины ФОЕ, ЖЕЛ и ОЕЛ отражают главным образом механические свойства легких и грудной клетки. Величина ДО связана с объемом вентиляции, необходимым для поддержания оптимального газового состава альвеолярного воздуха.

Показатели, характеризующие бронхиальную проходимость: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), продолжительность фаз дыхательного цикла, проба Тиффно-Вотчала (отношение ОФВ1 к ЖЕЛ в %), показатели кривой потока—объема. В последнем случае воздушный поток регистрируется графически в виде кривой и определяется в любой точке форсированного выдоха при любом объеме легких.

Количественная оценка кривой потока—объема позволяет оценить максимальную объемную скорость (МОС), пиковые объемные скорости форсированных вдоха и выдоха - ПОСвд и ПОСвыд, поток 25% ФЖЕЛ (объемная скорость первой четверти форсированного выдоха — ОС 25), поток 50 и 75% ФЖЕЛ (ОС 50 и ОС 75). Показатели МОС и ОС 25 определяются преимущественно развиваемыми мышечными усилиями. Показатель ОС 50 является мерой проходимости сегментарных бронхов, а ОС 75 — самых мелких бронхов

Вентиляция легких определяется количественными показателями, из которых основным является минутный объем дыхания (МОД) — произведение ДО на частоту дыхания (ЧД) в 1 мин. Для суждения об адекватности МОД уровню основного обмена его сопоставляют с величиной потребления кислорода (VO2), которая определяется одновременно с МОД, или с должной величиной основного обмена. Коэффициент использования   кислорода (КИO2) - отношение VO2 к МОД. Если увеличение МОД связано с повышением основного обмена, а КИO2 при этом остается нормальным, то в этих случаях возрастание МОД обусловлено повышением газообмена (гиперпноэ). В других случаях повышения МОД коэффициент использования кислорода может быть снижен — гипервентиляция.

Из других показателей вентиляции легких имеют значение максимальная вентиляция легких (МВЛ) и резерв дыхания (РД) - разность между МВЛ и МОД.

Патологические процессы в легких сопровождаются различными нарушениями механики дыхания: при одних преобладают нарушения бронхиальной проходимости (обструктивные процессы), при других — снижение эластической растяжимости легких (рестриктивные или ограничительные процессы).

Основным элементом обструкции служит затруднение выдоха, что при спирографическом исследовании проявляется снижением ОФВ1 и других показателей бронхиальной проходимости, особенно выдоха, а также уменьшение ЖЕЛ и увеличение ООЛ.

При рестриктивном варианте нарушений вентиляционной способности наиболее характерным признаком является уменьшение общей емкости и ЖЕЛ с нормальной скоростью форсированного выдоха.

Смешанный вариант вентиляционных нарушений, когда сочетаются элементы обструкции и рестрикции, характеризуется уменьшением ЖЕЛ на фоне низких объемных скоростей, форсированного выдоха, т.е. такая же картина, как при далеко зашедшей обструкции.

Увеличение сопротивления воздушному потоку и снижение эластической растяжимости легких приводит к увеличению работы дыхания, нарушению распределения газа и крови в легких, что в свою очередь обусловливает возникновение альвеолярной гипоксии и, в конце концов, приводит к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. В результате создается своеобразный порочный круг: для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа респираторного мышечного аппарата. Однако чтобы длительное время выполнять эту напряженную мышечную работу, требуется повышенный приток кислорода.

Чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и, следовательно, возникновению мышечного дисбаланса. Кроме того, появляются изменения в мышцах — ограниченные образования в виде плотных болезненных тяжей или повышенное напряжение всей мышцы. Эти изменения выявляются, прежде всего, в мышцах, которые связаны с ВПП и легкими общей сегментарной иннервацией (сегментарные мышцы). Однако изменение состояния мышечного тонуса можно обнаружить и в других, достаточно отдаленных мышцах вследствие того, что в биомеханическом отношении мышцы различных частей тела тесно связаны между собой, составляя единые двигательные цепи.

Помимо мышечных нарушений, появляются болезненность и напряжение кожи (над и под ключицами, в области грудины, реберных дуг спереди и сзади, над лопатками), изменения в соединительной ткани (в области затылка, между позвоночником и лопатками, на грудной клетке слева и справа от позвоночника, по ходу VI—X ребер, под ключицами, в области грудины и слева и справа от нее), требующие коррекции с помощью массажа.

И.Н. Макарова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация