Лечебная физкультура при ревматоидном артрите. Общие данные

17 Мая в 21:29 1382 0


Ревматоидный артрит (РА) — это заболевание всего организма, хотя наиболее зримым его проявлением является прогрессирующее поражение опорно-двигательного аппарата. Полиартритические и висцеральные проявления этой болезни являются результатом процесса дезорганизации соединительной ткани. В патогенезе поражения внутренних органов при РА играют роль многие факторы, в том числе аллергический и аутоиммунный, ангиогенный и дисметаболический. Последний связан с глубоким нарушением белкового обмена приводящего в ряде случаев к системному амилоидозу.

По данным Международной классификации болезней X пересмотра, клинико-анатомическая характеристика РА включает в себя:
1. Ревматоидный артрит: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.
2. Ревматоидный артрит с внесуставными проявлениями: поражение серозных оболочек, легких, сердца, сосудов глаз, почек, нервной системы, амилоидоз органов.
3. Ювенильный ревматоидный артрит (включая болезнь Стилла).

С точки зрения иммунологической характеристики выделяют серонегативный и серо-позитивный РА.

Длительный воспалительный процесс в суставах и периартикулярных тканях, сопровождающийся воспалительным отеком, развитием пролиферативных и фиброзных изменений, сморщиванием суставной капсулы и сухожилий близлежащих мышц, а также разрушением суставных хрящей, приводит к выряженным деформациям, подвывихам и мышечным контрактурам. Все это ограничивает подвижность суставов. Нередко процесс заканчивается развитием фиброзного или костного анкилоза с полной утратой функции суставов. Развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата способствует и рано нарастающая атрофия мышц, имеющих отношение к пораженному суставу.

Изменения в мышечной ткани при РА тесно связаны с влиянием гипокинезии, при которой снижаются процессы анаболизма и нарастают процессы катаболизма. Весь комплекс обменных нарушений приводит к снижению функциональных возможностей мышечной системы. Снижается тонус мышц, особенно ног, ухудшаются силовые характеристики мышц, уменьшается их выносливость к статическим напряжениям, появляются ригидность и боли в суставах.

Изменения мышечной ткани зависят и от вовлечения при РА в патологический процесс нервно-мышечного аппарата, что проявляется, с одной стороны, атрофией, а с другой стороны, повышением напряжения в покое скелетных мышц, функционально связанных с пораженным суставом. В начале заболевания эти изменения носят рефлекторный и функциональный характер. В дальнейшем длительно существующий гипертонус может способствовать нарушению трофики параартикулярных мышц.

Следствием этого являются мышечные атрофии и дистонии с образованием спастических сокращений мышечных пучков. Накопление продуктов межуточного обмена, нарушение электролитного равновесия между сокращенными и расслабленными участками мышечной ткани, нарушение микроциркуляции является непосредственной причиной патологического раздражения рецепторов и возникновения мышечной боли.

В основе поражения легких при РА лежат изменения сосудов и межуточной ткани. При этом наблюдаются такие заболевания, как интерстициальная пневмония, бронхопневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма, экссудативный и сухой плеврит, сопровождающиеся снижением функции внешнего дыхания. Нарушение функции внешнего дыхания наблюдается при РА примерно в 67% случаев даже без симптомов поражения внутренних органов.

Морфология

Морфологические изменения в сердце отражают воспалительные, дистрофические и склеротические процессы, которые могут быть выражены в разной степени, начиная с мелких очаговых дистрофических изменений, не сопровождающихся выраженными нарушениями функции сердца, и кончая тяжелыми изменениями в виде миокардита, кардиосклероза, порока сердца, с выраженными нарушениями гемодинамики. Поражение сердца при РА, по данным разных авторов, встречается в 60—90% случаев.

Воспалительные и дистрофические изменения наблюдаются в сосудах сердца и в других внутренних органах, в мелких сосудах суставов, околосуставной и мышечной ткани. В стенках крупных сосудов наблюдаются васкулиты vasa vasorum, участки фибриноида в адвентиции, деструкция эластических волокон. Воспалительные изменения мелких сосудов крупных нераных стволов и мышц ведут к развитию вторичных дистрофических изменений как в нервах, так и в мышцах.

Ограничение мышечной деятельности, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем снижают физическую работоспособность больных РА даже в период ремиссии.

Клиника

Клиническое течение заболевания может быть быстро прогрессирующим, медленно прогрессирующим и без заметного прогрессирования.

Для выбора наиболее эффективного комплексного лечения больных РА и прогноза результатов терапии большое значение имеют степень активности процесса, рентгенологическая стадия заболевания и степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата. Выделяют три степени активности: I — минимальная, II — средняя, III — высокая и ремиссия.

По данным рентгенологического исследования выделяют четыре стадии:
I - околосуставной остеопороз.
II — остеопороз, сужение суставной щели (могут быть единичные узуры).
III — остеопороз, сужение суставной щели, множественные узуры
IV - то же и костные анкилозы.

Функциональная недостаточность (ФН) опорно-двигательного аппарата: Отсутствует
I — профессиональная трудоспособность сохранена.


II — профессиональная трудоспособность утрачена.
III — утрачена способность к самообслуживанию.

Лечение

Лечение больных РА комплексное. Наряду с медикаментозными средствами широко используется ЛФК, задачи которой зависят от стадии патологического процесса, степени нарушения функции опорно-двигательного аппарата и состояния кардио-респираторной системы. В основе ее использования лежит принцип патогенетического лечения.

При РА, как и при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата, функцию суставов можно сохранить или повысить только с помощью физических упражнений, препятствующих развитию деформаций, уменьшающих уже возникшие функциональные дефекты. С помощью физических упражнений проводится коррекция нарушений двигательного стереотипа, поддерживается подвижность пациентов и осуществляется профилактика мышечных атрофии.

На ранних стадиях заболевания физические упражнения способствуют предупреждению уплотнения, сморщивания и рубцевания мягких тканей пораженного сустава, благодаря усилению кровообращения, улучшению трофических процессов. Кроме того, двигательная нагрузка является профилактической мерой развития остеопороза, вызванного изменением механических свойств костной ткани, и нарушений кальциевого обмена, как результата влияния гиподинамии.

Под влиянием физических упражнений увеличивается размер и количество митохондрий в мышечных волокнах. Это обусловлено повышением активности аэробных ферментов. Кроме того, вследствие регулярных и адекватные физических нагрузок увеличивается диаметр мышечного волокна, гипертрофируются моторно-нервные окончания, изменяется содержание саркоплазматических (особенно при динамических нагрузках) и миофибриллярных (преимущественно при изометрических нагрузках) белков.

Улучшение питания мышечной ткани во время движения происходит в результате расширения и увеличения количества функционирующих капилляров, сжимания артерио-венозных анастомозов, а также в результате развития новых капилляров под влиянием длительных тренировок.

Физические упражнения активно влияют на кровоснабжение синовиальных оболочек, увеличивая в большей степени диаметр венозных сосудов по сравнению с артериальными. Это способствует восстановлению и поддержанию равновесия между образованием и абсорбцией синовиальной жидкости, что важно для питания сустава, для удаления продуктов распада и токсических веществ, а также для предупреждения образования спаек и рубцовой ткани.

С этой целью применяют активные движения сначала с минимальной, затем с постепенно увеличивающейся до максимально безболезненной амплитуды («раскачивание», махи).

Для улучшения трофических процессов и профилактики атрофии мышц используются упражнения, выполняемые мышцами здорового сустава, мотонейроны которых близки функционально мотонейронам пораженного сустава и расположены на одном уровне сегментарного (спинального или супраспинального) аппарата. Подобное действие подтверждается электромиографическими исследованиями, когда регистрируется повышение амплитуды биопотенциалов в пассивной мышце. Это, так называемое, синергическое изменение тонуса.

Наиболее интенсивна электрическая активность при симметричных синергиях, т.е. возникающих в мышце, одноименной с сокращающейся, но противоположной стороной. Отдаленные синергии развиваются в тех случаях, когда активная и синергическая мышцы иннервационно связаны с различными уровнями цереброспинальной оси. Так, например, при мощном сокращении жевательных мышц наблюдается увеличение амплитуды колебаний потенциалов в мышцах рук и ног. Причем в мышцах рук это явление выражено больше, чем в мышцах ног. Напряжение дыхательных мышц при глубоком вдохе сопровождается некоторым усилением колебаний потенциалов в мышцах верхних конечностей.

Явление синергического изменения тонуса мышц может быть использовано для профилактики мышечных атрофий на ранних этапах лечения больных РА. В дальнейшем для решения этой задачи используются активные движения в пораженном суставе, свободные, с сопротивлением, с изометрическим напряжением и отягощением.

Постепенное улучшение функции опорно-двигательного аппарата повышает двигательную активность больных, что, в свою очередь, способствует тренировке кардио-респираторной системы. Однако нарушение деятельности сердца и легких при РА является не только следствием гипокинезии и гиподинамии, но и результатом воздействия патологического процесса на внутренние органы. Поэтому величина нагрузки, предлагаемая пациентам на разных этапах лечения, зависит и от стадии поражения суставов, и от состояния сердца и легких.

У подавляющего числа больных РА уже на ранних стадиях заболевания наблюдается нарушение функции внешнего дыхания, выражающееся в появлении признаков обструктивных и несколько реже рестриктивных изменений: появляется затруднение выдоха, особенно форсированного, снижаются резервы дыхания. Следствием этого является нарушение вентиляции и газообмена, а также снижение приспособляемости дыхательного аппарата к повышенным требованиям при выполнении физической нагрузки. Повышенное сопротивление воздушному потоку, а также повышенное эластическое сопротивление в легких затрудняет кровенаполнение малого круга.

Систематическое применение дыхательных упражнений в ранней стадии заболевания способствует улучшению легочной вентиляции, укреплению дыхательной мускулатуры, сохранению подвижности ребер, увеличению подвижности диафрагмы, а также регуляции деятельности дыхательного центра.

И.Н. Макарова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация