Лечебная физкультура при поражении лицевого нерва. Гимнастика

14 Мая в 15:23 6832 0


Все лечебные мероприятия по коррекции мимических движений необходимо проводить с активным участием больного. Для этого методист проводит объяснение и показ перед зеркалом, воспитывая у больного способность контролировать свои произвольные движения. Существенную помощь в освоении отсутствующих движений оказывает использование следующих методических приемов.

Предварительное расслабление мышц осуществляется легкими расслабляющими массажными движениями и выполнением отдельных упражнений:
• одновременное и попеременное надувание щек;
• пофыркивание, произношение буквы «п» с предварительной активной задержкой на начальной фазе движения;
• индикация (указательное движение) осуществляется методистом, представляет собой короткое штриховое поглаживание кожи лица в зоне паретичных мышц. Направление индикации соответствует мимическому движению. Этот прием даст представление больному о направлении движения, помогает осуществить его;
• ручная помощь при выполнении движения. Эта помощь методиста необходима для выполнения комплексных мимических движений. Например, при закрывании глаз, наморщивании лба, улыбке и др. При этом методист моделирует необходимый мимический акт, коррегирует правильность его выполнения, исключает лишние движения, а затем помогает ослабленным мышцам включаться в работу;
• сопротивление основному движению. Сопротивление оказывается методистом для увеличения силы парегичных мышц (система Кебота, в настоящее время этот прием широко используется в мануальной терапии под названием постиэометрическая релаксация мышц-, или ПИР). Применительно к лицевой мускулатуре методический прием может быть осуществлен следующим образом; предварительное растяжение мышцы, дозированное сопротивление руками методиста и мануальное удержание выполненного движения (изометрическое напряжение) с последующей релаксацией мышцы.

Раннее целенаправленное обучение мышц здоровой стороны

В данном случае требуется специальная тренировка мимической мускулатуры, чтобы достичь удовлетворительного произвольного и дозированного ее напряжения. Этот методический прием является как бы репетицией для последующих восстановительных занятий с мышцами пораженной стороны. Основными упражнениями являются обучение произвольному расслаблению мышц, дозировка мышечного сокращения, дифференцированные и по возможности изолированные напряжения отдельных мышц, произвольное содружественное включение в мимический рисунок двух и более мимических мышц, произвольное напряжение мышц при различном положении головы и нижней челюсти.

В более поздние сроки, когда паралич мышц сменяется их парезом (чаще на 10—15-й день), или в случаях, когда очаговое поражение сразу приводит лишь к парезу различной степени выраженности, используют приемы специальной активной гимнастики Они базируются, дополняются и чередуются с уже перечисленными методами пассивной гимнастики для парализованных мышц и активных упражнений для мышц здоровой стороны.

Показаниями для их применения служит появление первых активных напряжений в паретичных мышцах. Эти упражнения состоят не только из пассивных движений, совершаемых методистом, с одновременной попыткой активного напряжения больным соответствующих мышц, но и из чередования пассивного движения с активным удержанием мышцы в новом приданном ей положении (Найдин В.Л., 1973).

Систематические тренировки обычно достигают цели: движение вначале носит форму кратковременного вздрагивания или «проходящей волны». Но главное достигнуто — определена возможность волевого сокращения паретичной мышцы. Это самый ответственный момент активной гимнастики. Переключая внимание больного с одних упражнений (более легких) на более трудные, сложные, постепенно добиваются прогресса в лечении.

Известно, что из трех видов мышечной работы (преодолевающей, уступающей и удерживающей) более легко осуществимы удерживающая и уступающая (Иваницкий М.Ф., 1956). Поэтому при выполнении пассивно-активных упражнений целесообразно вначале включать активное удерживание перемещенной мышцы, которое затем переходит в активную уступающую работу. Например, после пассивного закрывания глаза пальцем больной получает инструкцию активно удержать глаз в закрытом состоянии, а затем медленно его открыть. Это упражнение выполняют вначале в и.п. сидя, а затем и лежа, когда труднее удерживать верхнее веко опущенным (В.Л. Найдин).

Помимо обычного приема реэдукации (потряхивания) в упражнениях можно использовать и штрикование скольжение пальца по длине брюшка мышцы (в момент ее напряжения). Эти приемы в сочетании со зрительным контролем (зеркало) позволяют больному достаточно точно добиваться напряжения, а затем и направленного расслабления мимической мышцы и, кроме того, благодаря механическому воздействию улучшают трофику тканей.

Упражнения в сочетанием напряжении должны чередоваться с одним из основных методических приемов — содружественным симметричным напряжением паретичных и здоровых мимических мышц. Условием при выполнении этой группы упражнений является именно симметричность сокращений, что требует обязательного соблюдения двух правил: а) адекватности нагрузки для паретичных мышц и б) строгого соответствия усилия мышц здоровой стороны степени усилия пораженных мышц.

Все перечисленные методические приемы активной гимнастики сочетаются и чередуются с методами пассивных движений и с коррекцией положением.

Борьба с синкинезиями

Под синкинезиями понимают движения, возникающие одновременно с основными. Синкинезии искажают нормальную работу лицевой мускулатуры, мешают больному правильно выполнять заданное движение, а в ряде случаев делают невозможным сокращение определенной мышцы. Наиболее часто встречающиеся синкинезии: а) спокойное закрывание глаз сопровождается наморщиванием лба, приподниманием утла рта; б) закрывание глаз с усилием (зажмуривание) вызывает напряжение m. platisma, поднимание ушных раковин, раздувание крыльев носа; в) наморщивание лба сочетается с приподниманием угла рта.

Если основное движение сопровождается другими мышечными усилиями, то следует обратить на это внимание больного. Хорошие результаты дает расслабляющий массаж дополнительно сокращающихся мышц. Иногда полезно надавливание на мышцы, осуществляющие синкинезии.


Борьба с контрактурами

Парез лицевой мускулатуры часто сопровождается контрактурой соответвующих мышц. Контрактура усиливает асимметрию лица н способствует возникновению синкинезий.

Внимание! Без длительного и упорного лечения контрактуры имеют тенденцию прогрессировать, ухудшая трофику паретичных мышц и затрудняя восстановление активных движений.

Причины развития контрактур мышц лица после перенесенного неврита до настоящего времени остаются во многом невыясненными. Наиболее приемлемой, на наш взгляд, является теория Wоltman, который объясняет развитие контрактур, синкниезий и спонтанных спазмов мимической мускулатуры деформированием триггерной зоны в области поражения лицевого нерва. Чаще всего это наблюдается в вертикальном сегменте нерва и в случаях неполного его восстановления (отсутствие полной миелинизации нервных волокон, развитие рубцовых изменений и др.), когда создается возможность передачи импульса с одного волокна на другое, т.е. происходит генерализация тонических и физических импульсов. Отсутствие лицевых контрактур при поражениях ядра лицевого нерва является косвенным подтверждением данного мнения.

Метод постизометрической релаксации (ПИР)

Метод постизометрической релаксации (ПИР) заключается в сочетании кратковременной изометрической работы (5—7 с) и пассивного растяжения мышц в последующие 6—10 с. Повторение таких сочетаний проводится 4—6 раз, в результате чего в мышце возникает стойкая гипотония, и исчезает исходная болезненность (Lewit К.,1993).

ПИР оказывает многостороннее действие на нейромоторную систему скелетной мышцы: а) способствует нормализации импульсации; б) устанавливает физиологическое соотношение между проприоцептивной и экстрацептивной импульсацией; в) восстанавливает механизмы торможения, реализующиеся как на сегментарном, так и на супрасегментарном уровнях (Иваничев Т.А., 2000; Ситель А.Б., 2000; Lewit К.. 1993).

Массаж способствует восстановлению крово- и лимфообращения, улучшает возбудимость мыши и создает готовность нервно-мышечных образований к восприятию волевых импульсов. В определенной степени массаж нормализует мышечный тонус, снижая его при начинающихся контрактурах, повышая тонус с паретичных мышц. Движения при массаже должны соответствовать анатомо-функциональным особенностям мимический мускулатуры и направлению лимфотока.

При намечающихся контрактурах следует использовать приемы массажа, способствующие расслаблению спастически сокращенных мыши (поглаживание, легкое растирание, растяжение). Противопоказаны вибрационные приемы и разминание.

При парезах лицевого нерва с релаксацией мышц целесообразны интенсивные движения рук массажиста (приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрационные, реперкуссия).

Существенное значение имеет массаж непораженных мышц лица, так как он способствует уменьшению асимметрии и улучшает сегментарную циркуляцию. Воздействие на костные выступы (сосцевидные отростки, края орбиты, верхнюю челюсть, подбородок) направлены на увеличение объема мимических движений.

Перед процедурой массажа целесообразно, чтобы больной выполнил комплекс общетонизирующих упражнений, включающих упражнения на координацию, упражнения для мышц шеи и плечевого пояса, наклоны головы. Такая подготовка создает благоприятные предпосылки для проведения массажа (Мошков В.Н., 1975; Белая НА., 1998). Успеху массажных процедур способствуют также физиотерапевтические процедуры. Массаж рекомендуется проводить 2—3 раза в день. Больному рекомендуется также систематически выполнять с помощью больших пальцев растягивающие движения по ходу мышечных волокон, постепенно от процедуры к процедуре, увеличивая прилагаемую силу. Растяжение мышц проводят от центра мышцы к периферии. Растяжение круговых мыши выполняют последовательными движениями, перемещая пальцы по ходу мышечных волокон. Обычно используют два типа растягивающих движений.

При первом типе движения пальцев направлены в противоположные стороны и одновременно растягивают небольшой участок мышцы. Затем руки переносятся на другой рядом находящийся участок. Указанная процедура повторяется по всей длине мышцы.

При втором типе движений один из пальцев фиксирует мышцы к подлежащим тканям или кости, другой растягивает мышцу на небольшом участке по ходу волокон. Затем подобное движение повторяется на соседнем участке мышцы.

Оба вида движений дополняют друг друга. Обычно после одновременного растяжения мышцы (1-й тип) проводят растяжение со скользящей фиксацией (2-й тип).

Для растяжения контрактур, наряду с движениями пальцев вдоль хода мышечных волокон рекомендуется растяжение в направлении, поперечном ходу мышечных волокон. Мышцы, расположенные в толще щеки, доступны для растяжения со стороны слизистой оболочки. Для этого методист вводит указательный или средний палец в полость рта больного и, оттягивая щеку, создает опору для растяжения контрагированной мышцы рукой, находящейся снаружи. После растяжения мышцы лучше вовлекаются в произвольные двигательные акты (В.Н.Мошков, Х.Манович, М.В.Курелла).

С первых дней заболевания наряду с отмеченными лечебными мероприятиями возможно применение УВЧ на область сосцевидного отростка в сочетании с парафиновыми или озокеритовыми аппликациями (t=50°C), 10-12 сеансов. При наличии каких-либо противопоказаний для проведении УВЧ можно заменить эту процедуру электрофорезом с лекарственными препаратами.

Перечисленные лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в самые ранние сроки после поражения лицевого нерва, проводимые систематически и подкрепленные медикаментозной терапией и физическими методами лечения, дают устойчивый клинический эффект, способствуют общей реабилитации больных.

В.А. Епифанов
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация