Лечебная физкультура при нарушении мозгового кровообращения. Кинезотерапия

14 Мая в 12:18 5712 0


Основой ранней двигательной реабилитации является онтогенетически обоснованная кинезотерапия. Воспроизведение в методах кинезотерапии последовательности формирования движений ребенка, а в обучении бытовым навыкам использование физиологических синергий позволяет больному заново пройти онтогенетический процесс становления моторики.

Онтогенетически обусловленная кинезотерапия решает задачи моделирования физиологического иерархического контроля двигательной функции со стороны нервной системы. Из многочисленных методов кинезотерапии в настоящее время используются: рефлекторные упражнения по системе Фельденкрайса и координационная гимнастика «Баланс». Выбор обусловлен как достаточной эффективностью указанных методик, так и простотой их выполнения, что позволяет привлекать к занятиям с больными родственников и ухаживающий персонал.

Пассивные движения и массаж необходимо назначать как можно раньше, с того дня, когда больной пришел в сознание. В этом раннем восстановительном периоде (первый период) коррекцию положением следует продолжать, а массажные приемы выполнять поверхностно (легкие поглаживания) на пораженных мышцах конечностей (сгибатели и пронаторы руки, разгибатели и приводящие мышцы ноги), в которых обычно возникает повышение тонуса. Для остальных мышц конечностей массаж может быть более глубоким, кроме поглаживания, применяют растирания и несильные разминания.

Массаж комбинируется с медленными, осторожно проводимыми пассивными движениями. Если у больного еще не появился повышенный мышечный тонус, нет тугоподвижности/контрактуры, то пассивные и активные движения рекомендуется начинать с дистальных отделов конечностей. Когда возникают повышение мышечного тонуса, тугоподвижность и синкинезии, движения целесообразно начинать с крупных суставов конечностей.

Дыхательные упражнения применяются в качестве специальных упражнений, способствующих нормализации кровообращения; как средство снижения общей и специальной нагрузки в процедуре ЛГ и массажа; для обучения больных правильному рациональному дыханию, произвольной регуляции дыхания в процессе мышечной деятельности и снижению мышечного напряжения.

Упражнения в произвольном расслаблении скелетной мускулатуры используются в качестве специальных, способствующих снижению мышечного напряжения, и в качестве средства, расширяющего диапазон моторных навыков, умений и качеств. Эти упражнения оказывают отчетливое тормозное действие на ЦНС. Работа моторного аппарата всецело подчинена ЦНС: возбуждение моторных центров вызывает сокращение мышц и их тоническое напряжение, а торможение центров обусловливает расслабление мышц. Полнота расслабления мышц прямо пропорциональна глубине развившегося тормозного процесса.

Основные задачи ЛФК: предупреждение контрактур путем снижения мышечного тонуса и борьба с синкинезиями.

Специальные упражнения при нарушении движений (ранний восстановительный период)

Упражнения для верхних конечностей

Восстановление движений в руке при гемипарезах происходит медленнее, чем в нижних конечностях, и не всегда все функции руки восстанавливаются полностью.

При гемипарезе нарушается и функция дельтовидной мышцы, а вместе с этим снижается ее укрепляющая сустав роль; при переводе больного в положении сидя и стоя появляется опасность растяжения капсулы сустава под тяжестью свисающей конечности и вы хождения головки плечевой кости из суставной впадины (подвывих сустава). Это может сопровождаться болью в области сустава, напряжением околосуставных мышц, что затрудняет движения.

Методика укрепления плечевого сустава: и.п. лежа на здоровом боку, сложить ладони, переплетая пальцы таким образом, чтобы 1 палец пораженной руки находился сверху 1 пальца здоровой. Методист, стоя перед лицом больного, накладывает свою правую кисть вокруг плечевого сустава, фиксируя, таким образом, сустав. Локоть пораженной руки при согнутом предплечье он держит левой кистью с тем, чтобы осторожно, без боли прижать головку плечевой кости к суставной впадине. Это позиция, с установкой которой методист левой рукой производит медленно и плавно 5—20 движений небольшой амплитуды.

После выполнения этих движений руку больного фиксируют космикой (в и.п. сидя или стоя). Такое же упражнение для руки выполняется и в позднем периоде восстановления, когда нередко возникают контрактуры и повышенный мышечный тонус (поза Вернике—Манна). В этих случаях руку постепенно отводят от туловища (до горизонтального уровня) и методист производит описанные упражнения, фиксируя головку плеча в суставной впадине.

Упражнение в отведении плеча вперед, вверх и в сторону: и.п. лежа на здоровом боку. Одной рукой методист удерживает локоть с согнутым предплечьем в положении пронации, ладонью другой руки удерживает кисть больного в разогнутом положении, а III пальцем отводит 1 палец в сторону. Приближая головку плеча к суставной впадине, как в предыдущем упражнении, поднимают руку больного вверх, отводят ее в сторону и назад.

Упражнение в разгибании руки в локтевом суставе с отведением ее в сторону: и.п. лежа на спине. Методист одной рукой держит локоть с наружной стороны, другой поддерживает кисть, но таким образом, что 1 палец накладывается на ее тыльную поверхность, а остальные — на ладонную поверхность; 1 палец пораженной руки нажатием кисти методиста отводится в сторону.

Супинацию и пронацию предплечья методист проводит с одновременным распрямлением пальцев и кисти одной рукой, а другой поддерживает руку больного за локоть.

Облегченное поднимание и опускание руки с помощью здоровой руки, шнура и блока (блоковый аппарат) используется с появлением в парализованной руке начальных, даже едва заметных, произвольных движений.

Упражнения проводят сначала 1 раз в день (под контролем методиста), а в дальнейшем 2 раза (второй раз больной выполняет упражнение самостоятельно).



Если при проведении пассивных упражнений для руки кисть пораженной руки методист удерживает одной рукой в положении разгибания, а I палец отведенным, то при упражнениях для нижней конечности методист придает стопе нормальное (физиологическое) положение или удерживает ее в положении разгибания- Эти меры необходимы для профилактики синкинезий в кисти и стопе. При ряде упражнений для верхней конечности больному рекомендуется фиксировать пораженную кисть здоровой.

Упражнения для нижних конечностей

Наиболее типичные упражнения для восстановления движений нижней конечности:
■ вращение в тазобедренном суставе;
■ приведение и отведение бедра;
■ пассивное сгибание в коленном суставе (при разогнутом бедре) в и.п. лежа на боку;
■ пассивное сгибание и разгибание в коленном суставе;
■ пассивные движения в голеностопном суставе;
■ поднимание и опускание ноги с помощью здоровой руки, шнура и блока (последнее целесообразно начинать, как только в ноге появятся заметные произвольные движения).

Еще при постельном режиме каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активными упражнениями для паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. В первое время специальные упражнения для паретичной руки и ноги рекомендуется применять только в облегченных положениях и помогать при их выполнении. При повышенной мышечной ригидности активные упражнения следует сочетать с массажем, пассивными движениями и упражнениями на расслабление мышц.

Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Их выполняют в медленном и спокойном темпе без форсирования объема движений. Воздействуют преимущественно на разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. По мере сглаживания неврологических симптомов следует постепенно подготавливать больного к вставанию, меняя его положение в постели: повороты на бок с возвращением в положение лежа на спине, перевод в положение сидя.

Это делают во время процедур ЛГ, а в другое время с помощью обслуживающего персонала. Приучать больного к положению сидя в постели следует с того момента, как появляются произвольные движения в тазобедренном суставе, но с учетом общего состояния и срока, прошедшего после инсульта. В первое время положение сидя облегчают, обеспечивая упор для спины (стена или подушки), а позднее больному разрешают сидеть на постели с опущенными ногами.

Для восстановления двигательных навыков с помощью физических упражнений необходимо создание и упрочение нового динамического стереотипа движений, т.е. выработка строгой последовательности условных двигательных рефлексов, составляющих целостный двигательный акт. С этой целью в занятия включают приемы аналитической гимнастики (рефлекторная терапия).

Для усиления проприоцепторной сигнализации перед началом каждого образца движения применяются следующие воздействия:
■ Элонгация — мышечное растяжение; чтобы мышцы были стимулированы к интенсивной деятельности, они должны быть предварительно растянуты, причем не только в пределах собственных связок и пунктов фиксации, но и с включением соседних суставов, вблизи которых происходит данное движение. Например, двухглавая мышца плеча максимально растянута в том случае, когда плечо отведено под углом 45', выпрямлено, повернуто внутрь, рука прямая, а предплечье — в положении пронации.
■ Тракция — отдаление суставных поверхностей; это воздействие состоит в максимальном растягивании суставных поверхностей, которое должно выдерживаться все время до завершения движения.
■ Компрессия — сближение суставных поверхностей; это воздействие заключается в максимальном приближении суставных поверхностей друг к другу. Этот прием должен удерживаться все время до завершения движения.
■ Концентрация — воздействие состоит в максимальном напряжении наиболее сильных мышц с целью возбуждения ослабленных мышц данной синергической группы. Согласно методике, при каждом образце движения физиологично такое мышечное сокращение, которое начинается с дистального звена и постепенно распространяется к проксимальному.

«Образец движения» характеризует вид или способ его выполнения в рамках данной схемы, главным образом с учетом положения среднего сустава (локтевого или коленного). Например, движение конечности может быть выполнено: а) с выпрямленным средним суставом; б) от выпрямленного к согнутому среднему суставу; в) от согнутого к выпрямленному среднему суставу.

Приступая к выполнению определенного образца движения, врач должен предварительно оценить функциональное состояние всех мышечных групп, принимающих участие в данном движении. Если, например, сила сгибателей пальцев и кисти окажется большей, чем сила мышц, сгибающих предплечье, то движение следует начинать с сокращения мышц-сгибателей пальцев и кисти.

Внимание! В ходе выполнения движения врач должен обратить внимание на более слабые составные части данного движения, подводя к концентрации возбуждения в самой слабой мышечной группе, используя в качестве источника проприоцептивного облегчения сильные мышечные группы.

Условие правильного использования образцов движения — отсутствие болей в суставах, а также полный или несколько ограниченный объем движений в мышцах и суставах. Это обеспечивает возможность полного растяжения и сокращения мышц.

В.И. Скворцова, В.А. Епифанов, В.В. Гудкова, Е.А. Петрова
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация