Лечебная физкультура при множественной и сочетанной травме

23 Мая в 14:13 1479 0


В последнее десятилетие во всех развитых странах возросло количество пострадавших с тяжелыми множественными и сочетанными травмами. Актуальность проблемы реабилитации больных с такой травмой подчеркивается главным образом тем, что, во-первых, при наличии множественных переломов удлиняются сроки консолидации; во-вторых, не всегда имеется возможность применить традиционные методы лечения; в-третьих, часть больных с последствиями политравмы инвалидизируется. Основная причина инвалидности в большинстве случаев связана с наличием выраженных контрактур или посттравматического остеомиелита.

Реабилитация больных с сочетанной и множественной травмами средствами ЛФК имеет свои особенности, обусловленные наличием переломов разнообразной локализации, сочетанием их с повреждением внутренних органов, длительностью постельного режима.

Результаты лечения пострадавших оцениваются прежде всего по степени восстановления поврежденных сегментов ОДА, функциональному состоянию поврежденного внутреннего органа и восстановлению трудоспособности в целом. Они связаны не только с правильностью и своевременностью применения травматологических и хирургических методов лечения, но и с правильным и своевременным использованием средств ЛФК. В связи с этим особое значение приобретает индивидуальный подход в подборе средств и методик ЛФК на весь период реабилитации, что требует большого опыта и знаний как от врача, так и от инструктора по ЛФК.

При использовании ЛФК в комплексном реабилитационном лечении больных с множественной и сочетанной травмами соблюдаются основные принципы: индивидуальный подход к выбору методики и дозировки нагрузки, ее адекватность функциональному состоянию больного, постоянное ее возрастание по мере адаптации основных систем организма, последовательность, непрерывность, преемственность применения методик в зависимости от периода заболевания или этапа лечения, длительное использование средств ЛФК с активным сознательным участием пациента в терапии.

Условно лечение больных можно разделить на 3 периода: реанимационный, ранний послеоперационный (период иммобилизации), восстановительный.

Средства ЛФК

Применение средств ЛФК начинается сразу после выведения больного из шока. Относительные противопоказания — клапанный или напряженный пневмоторакс; нарушения проводимости крупных бронхов, приводящие к ателектазу; двустороннее множественное повреждение реберного каркаса, которое приводит к парадоксальной экскурсии грудной клетки; угроза или наличие кровотечения, подозрение на повреждение внутреннего органа (до уточнения диагноза), коллапс, острая сердечная недостаточность, высокая температура тела.

Основные задачи ЛФК в этот период: профилактика и борьба с ранними осложнениями, такими как трахеобронхиты, ателектаз, пневмония, тромбозы, атония кишечника и др., т.е. борьба с застойными явлениями в тканях и снижение стрессового действия резкой гипокинезии, даже, можно сказать, акинезии.

Основные средства ЛФК в этот период — статические и динамические дыхательные упражнения с акцентом на диафрагмальное дыхание и удлиненный выдох, дренажные дыхательные упражнения при возможности их выполнения, пассивные и активные с помощью движения в неповрежденных конечностях, изометрическое напряжение (2-3 с) мышц неповрежденных конечностей и идеомоторные упражнения. Дыхательные упражнения проводятся в сочетании или после ручного и аппаратного вибрационного массажа грудной клетки.

ЛГ и массаж можно применять даже у больных при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Этим больным проводят лечение положением для стоп с помощью подстопников, пассивную смену сгибательно-разгибательного положения в коленном и локтевом суставах неповрежденных конечностей 4—6 раз в день, пассивные упражнения для неповрежденных конечностей, оказывают пассивную помощь в ритме работы аппарата. Показан массаж грудной клетки. По мере улучшения состояния больных добавляют массаж неповрежденных конечностей и электростимуляцию дыхательных мышц. Продолжительность ЛГ не превышает 7—10 мин с обязательным повторением процедур 3—5 раз в течение дня.

Выбор средств ЛФК, их дозировка и последовательность применения зависят от тяжести общего состояния больного, характера оперативного вмешательства и степени выраженности функциональных расстройств, локализации перелома и вида иммобилизации.

После стабилизации основных показателей гомеостаза лечение продолжают в условиях палаты. Средства ЛФК направлены на восстановление деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, органов желудочно-кишечного тракта, профилактику спаечных процессов, послеоперационных грыж, общей мышечной гипотонии, а также на повышение защитных сил организма и подготовку к возможно ранней активизации больного, что может быть достигнуто лишь на основе стабильного остеосинтеза. Локальными задачами ЛГ являются улучшение кровообращения в поврежденных конечностях, стимуляция процессов регенерации поврежденных тканей, профилактика тугоподвижности в суставах и мышечной гипотрофии в травмированных конечностях, укрепление мышц брюшного пресса, спины, пояса нижних и верхних конечностей.

Методики

Принципы построения методик ЛГ аналогичны соответствующим при изолированных травмах и операциях на органах брюшной или грудной полости. Однако при этом требуется индивидуальная корректировка в зависимости от общего состояния больного, характера и сочетания повреждений, методов лечения (вид иммобилизации, характер остеосинтеза). Например, при повреждении костей нижних конечностей и переломе позвоночника укрепление мышц спины до снятия скелетного вытяжения может осуществляться только за счет изометрической тренировки мышц в положении лежа на спине, а сроки перевода больного в вертикальное положение определяются сроками консолидации перелома бедра или голени.



При переломе хирургической шейки плечевой кости и травме нижних конечностей не может быть использована традиционная методика с выполнением движений в плечевом суставе в положении стоя. Поэтому с первых дней в положении лежа на спине применяется лечение положением в отведении плеча, затем (со 2-й недели) проводятся пассивные упражнения и активные движения с укороченным рычагом действия в плечевом суставе с амплитудой до 90°.

При переломах бедра и голени одной конечности могут применяться скелетное вытяжение с тягами по оси каждого сегмента, чрескостный остеосинтез голени и скелетное вытяжение бедра, чрескостный остеосинтез голени и внутрикостный или накостный остеосинтез бедра и др. При использовании метода скелетного вытяжения с суммарным грузом на бедро и голень требуется поднятие ножного конца кровати, что создает неудобства для больного и увеличивает опасность возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При этом методе применяется большее число дыхательных упражнений динамического характера с поворотами, подъемами пояса верхних конечностей и туловища. Большая продолжительность пребывания больного на постельном режиме в положении на спине диктует необходимость интенсивного использования разнообразных общетонизирующих упражнений для здоровых конечностей с возрастающей нагрузкой

Наиболее перспективным методом лечения больных с сочетанной и множественной травмой является метод внеочагового остеосинтеза аппаратами различных конструкций. Вместе с тем указанный метод лечения сочетанной и множественной травмы имеет негативные стороны: возможны нагноение мягких тканей, существует опасность повреждения сосудов и нервов.

При любом методе лечения огромное внимание в методике ЛГ у больных с множественной и сочетанной травмой должно уделяться дозировке нагрузки за счет общеразвивающих упражнений, обшей двигательной активности больного как в период пребывания его на постельном режиме, так и после подъема — при общем двигательном режиме.

В период пребывания больного на постельном режиме для восполнения дефицита двигательной активности необходимо использовать динамические упражнения с нагрузкой или отягощением для неповрежденных конечностей и статические упражнения. Широко применяются средства прикроватной механотерапии. К специальным упражнениям в этом периоде относятся свободные динамические упражнения в дистальных отделах поврежденной конечности и изометрическое напряжение мышц как интактного, так и поврежденного сегментов. Количество повторений динамических упражнений должно быть таким, чтобы вызывать чувство легкого утомления в тренируемых мышцах, но не усиливать болевые ощущения. Продолжительность изометрических сокращений 5—7 с. Серия состоит из 5—15 напряжений с паузами для расслабления и повторяется многократно в течение дня. Широко применяются идеомоторные движения, выполняемые содружественно или попеременно с аналогичным движением в неповрежденных конечностях.

Переносимость процедуры ЛГ контролируют по показателям пульса, частоты дыхания, АД. Адекватной считается нагрузка с приростом пульса на 20—30 уд./мин с нормальной реакцией АД и восстановлением показателей в течение 5 мни. Продолжительность процедуры 20—30 мин с обязательным повторением ее 2—3 раза вдень.

При отсутствии трофических нарушений кожи и воспалительных явлений около спиц, в области послеоперационных ран, при удовлетворительном общем состоянии назначают сегментарный массаж, классический массаж неповрежденных одноименных конечностей и неповрежденных сегментов травмированной конечности.

К моменту окончания пребывания на постельном режиме больной должен быть подготовлен к подъему на костыли. Это ответственный момент в случаях множественной и сочетанной травмы, так как длительное пребывание на постельном режиме может вызвать ортостатические реакции, гипотрофию мышц неповрежденных конечностей. Сложным бывает подъем больных с травмой обеих нижних конечностей и сопутствующими переломами костей пояса верхних конечностей. Поэтому в период подготовки к подъему необходимо тренировать опороспособность неповрежденной ноги, укреплять мышцы пояса верхних конечностей, воздействовать на вестибулярный аппарат.

Перед подъемом, если есть возможность, больного сажают, затем ставят у кровати с опорой на спинку стула, потом — на костыли и обучают передвижению с их помощью. У больных с политравмой для облегчения подъема, адаптации к вертикальному положению и дозированной нагрузке на нижние конечности применяют специальный стол с изменением угла панели. После обучения передвижению с помощью костылей занятия ЛГ можно проводить в гимнастическом зале групповым методом. Больные осваивают навыки самообслуживания.

Восстановительный период начинается при клинико-рентгенологической картине консолидации переломов. Задачи ЛФК в этот период — восстановление функционального состояния поврежденного органа, функции поврежденной конечности и физической работоспособности больного, тренировка компенсаторных механизмов. Используются общеразвивающие и специальные упражнения, физические упражнения в воде, трудотерапия, механотерапия на блоковых и маятниковых аппаратах, тренажерах, плавание, массаж ручной, подводный, аппаратный и самомассаж.

М.Б. Цыкунов
Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация