Осложнения лапароскопии в гинекологии

08 Февраля в 1:22 11253 0


Оперативная лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Частота осложнений в эндоскопической гинекологии колеблется в довольно широких пределах, что связано с неоднозначным подходом к их регистрации в различных странах и отдельных клиниках. Так, в Германии осложнения пельвиоскопии регистрируют с 1949 г., с охватом всех клиник и врачей, имеющих частную практику и выполняющих лапароскопические вмешательства.

В США контроль осложнений лапароскопии осуществляют с 1976 г. путём регулярных (один раз в 3 года) опросов членов Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов о характере осложнений лапароскопической стерилизации. И только с 1988 г. в США стали регистрировать осложнения всех хирургических вмешательств, произведённых лапароскопическим доступом.

Трактовка характера осложнений лапароскопии в разных странах также имеет отличия. В Германии учитывают только серьёзные осложнения. К ним относят состояния, требующие срочной лапаротомии или контрольной лапароскопии (ранения сосудов брюшной полости и передней брюшной стенки, повреждения кишечника, мочевого пузыря, мочеточников и др.).

В США наряду с указанными выше к осложнениям лапароскопии принято относить пребывание пациентки в стационаре после эндоскопической операции более 24 ч, персистенцию трофобласта после сальпинготомии по поводу эктопической беременности, повторную госпитализацию больной, повреждения нервов и гемотрансфузию для возмещения кровопотери, обусловленной оперативным вмешательством.

Большинство авторов считают, что публикуемая частота осложнений в эндохирургии существенно занижена.
За последние годы по мере расширения объёма лапароскопических вмешательств в гинекологии возросла частота урологических осложнений.

Во Франции осложнения лапароскопии разделяют на потенциально летальные, большие нелетальные и малые.

1. Потенциально летальные осложнения

а. Анестезиологические осложнения.
б. Газовая эмболия.
в. Ранение магистральных сосудов.
г. Перитонит, возникший в результате нераспознанных повреждений кишечника или органов мочевого тракта.
д. Случаи неадекватного лапароскопического лечения рака гениталий, ставшие в последующем основной причиной смерти пациентки.

2. Большие нелетальные осложнения
а. Эмфизема средостения.
б. Сердечные аритмии.
в. Повреждения ЖКТ и мочевой системы.
г. Травмы любых сосудов, вызывающие значительное кровотечение.

Эти осложнения могут быть диагностированы во время или после операции и обычно служат показанием к чревосечению.

3. Малые интраоперационные осложнения
а. Перфорация органов брюшной полости иглой Вереша.
б. Эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клетчатки.
в. Незначительное кровотечение.

В послеоперационном периоде в эту группу осложнений входят головная боль, боли в области плеча, раневая инфекция и др.

Анализ частоты и структуры осложнений в лапароскопии выявил их непосредственную связь с квалификацией хирурга и характером выполняемых вмешательств.

В 70—80-е годы осложнения, как правило, были связаны с процедурой проведения лапароскопии (введением иглы Вереша и троакаров, созданием ПП) или несложными хирургическими вмешательствами. В настоящее время осложнения определяются в большей степени сложностью выполняемых гинекологических операций. Естественно, есть существенные различия в частоте и характере осложнений при выполнении диагностических или малых лапароскопических операций в сравнении с вмешательствами высокой сложности (advanced laparoscopy).

Для более детального анализа осложнений некоторые зарубежные авторы предложили разделять все лапароскопические операции в гинекологии по сложности выполнения на 4 группы:

1. Диагностическая лапароскопия

2. Малые лапароскопические операции
а. лапароскопическая стерилизация;
б. биопсия яичников;
в. пункция и аспирация кист яичников;
г. коагуляция эндометриоидных очагов I степени;
д. адгезиолизис при минимально выраженном спаечном процессе.

3. Большие лапароскопические операции
а. лечение эндометриоза II—III степени;


б. пластические операции на маточных трубах по поводу бесплодия;
в. тубэктомия и сальпинготомия при эктопической беременности;
г. цистэктомия;
д. аднексэктомия и др.

4. Лапароскопические операции высокой сложности

а. миомэктомия;
б. лечение эндометриоза III—IV степени;
в. гистерэктомия;
г. лимфаденэктомия;
д. лечение опущения половых органов и недержания мочи;
е. радикальная гистерэктомия.

Наиболее частое осложнение — повреждение нижней эпигастральной артерии. Второе место занимают повреждения кишечника и органов мочевыводящей системы в процессе адгезиолизиса. Предрасполагающие факторы — выраженный спаечный процесс и эндометриоз. Как и в других областях хирургии, решающее значение имеют опыт и специальная подготовка врача.

По мнению Незат и соавт., для достижения достаточного мастерства в лапароскопической хирургии необходимо от 4 до 7 лет. При этом врач еженедельно должен выполнять минимально 4—5 вмешательств, соблюдая принцип «от простого к сложному».

Летальность при лапароскопии, по сообщениям различных источников, колеблется в пределах 0,08—0,2 на 1000 вмешательств. В эпоху диагностической лапароскопии и малых лечебных процедур послеоперационная летальность была чрезвычайно низкой. В 1981 г. Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов при анализе 88 986 процедур сообщила лишь о 2 летальных исходах.

Петерсон и соавт., анализируя опыт лапароскопической стерилизации женщин в США с 1977 по 1981 гг., доложили о 29 смертельных исходах (с частотой 3,6 на 100 000 процедур), из них 11 произошли из-за осложнений анестезии, 7 — в результате перитонита из-за нераспознанных повреждений кишечника, 4 — от кровотечений из магистральных сосудов, 3 — от инфаркта миокарда и 4 — от других причин. С развитием эндоскопической хирургии увеличились спектр, сложность и продолжительность оперативных вмешательств. Неизбежно возросла и летальность при лапароскопии.

В США в 1993 г. было констатировано 3 смертельных исхода, или 0,067 на 1000 лапароскопий, в 1991 г. этот показатель был равен 0,018 на 1000, а в 1988 г. — 0,054 на 1000.

В Германии были зафиксированы следующие данные: с 1949 по 1977 гг. — 24 смертельных исхода, что составило 0,09 на 1000 лапароскопий, с 1978 по 1982 гг. этот показатель был равен 0,051 на 1000; с 1983 по 1985 гг. — 0,024 на 1000; с 1986 по 1988 гг. — 0,008 на 1000. Летальность при лапароскопии за период с 1949 по 1988 гг. в Германии составила 0,044 на 1000.

Большинство из них можно было предотвратить, применяя интубационный наркоз, соблюдая меры безопасности при использовании монополярной коагуляции, введении иглы Вереша и троакаров.

Осложнения разделяют на две группы:
1. Связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т.е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии (например, повреждение мочеточника при экстирпации матки или ранение стенки кишки при рассечении спаек).
2. Специфические осложнения, присущие только лапароскопической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии (например, троакарные ранения забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие ПП).

Обсудим специфические осложнения лапароскопии, связанные с введением иглы Вереша, троакаров и инсуффляцией газа, а также повреждения отдельных органов.

1 . Экстраперитонеальная инсуффляция
а. подкожная эмфизема;
б. пневмооментум;
в. пневмомедиастинум;
г. пневмоторакс.

2. Повреждения магистральных забрюшинных сосудов.
3. Повреждения сосудов передней брюшной стенки.
4. Повреждения органов ЖКТ.
5. Повреждения мочевого пузыря.
6. Повреждения мочеточников.
7. Послеоперационные грыжи.
8. Инфекционные осложнения.

По нашим данным, около половины всех осложнений возникает на начальном этапе операции — при введении иглы Вереша, параумбиликального троакара и первичной инсуффляции газа. Особенно это актуально для пациенток, перенёсших ранее операции на органах брюшной полости. Поэтому в первую очередь мы обсудим особенности лапароскопии у этой категории больных.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология