Сегодня 23 октября 2014 года

RSS-лента

Войти на сайт

Зарегистрируйтесь


Главная Материалы для врачей Акушерство и гинекология Лапароскопическая гинекология Осложнения лапароскопии в гинекологии. Лапароскопия у пациенток с чревосечением в анамнезе

Популярное

Общая схема расшифровки ЭКГ

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо пр...

Просмотров: 83020

Наборы хирургических инструментов - описание

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые поз...

Просмотров: 62704

Поверхности зуба, зубная формула

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологичес...

Просмотров: 42891

Соединительная ткань - строение, функции, состав

Особенности химического строения соединительной ткани Соединительная т...

Просмотров: 37260

Каналы височной кости

Канал лицевого нерва (canalis п. facialis) начинается на дне в...

Просмотров: 26793

Сосочки языка

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, жел...

Просмотров: 26379

Лодыжка. Лечение переломов лодыжек

Студент и врач должны знать принципы лечения переломов лодыжек и метод...

Просмотров: 25649

Первичная хирургическая обработка раны

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательст...

Просмотров: 25045

Соединения костей черепа

Соединения костей черепа преимущественно непрерывные, такие как синдес...

Просмотров: 23182

Лечение ревматоидного артрита

Основной целью лечения больных ревматоидным артритом является достижен...

Просмотров: 21897

Контрфорсы черепа

В отдельных местах черепа имеются костные утолщения, или контрфорсы, п...

Просмотров: 20521

Типы химических связей

Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические...

Просмотров: 19740

Инфаркт

Инфаркт — очаг некроза, развившегося вследствие нарушения кровообращен...

Просмотров: 19216

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава: Парапротез...

Интенсивное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава, наряду...

Просмотров: 18702

Венозное полнокровие

Венозная (застойная, пассивная) гиперемия — патологическое изм...

Просмотров: 18098

Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Целью реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сус...

Просмотров: 18076

Строение зуба

Зубы человека являются составной частью жевательно-речевого аппарата, ...

Просмотров: 17968

Штифтование гвоздями Chm при свежих переломах голени и бедра при отсут...

Цель: оценка возможностей применения гвоздей Chm с дистальным направля...

Просмотров: 17848

Мочеточниковые стенты

Внутренний мочеточниковый стент обычно устанавливают с целью дренирова...

Просмотров: 16982

Взаимодействия лекарственных средств

Различают  следующие  виды  лекарственны...

Просмотров: 16451

последние видео

Осложнения лапароскопии в гинекологии. Лапароскопия у пациенток с чревосечением в анамнезе

На протяжении длительного времени особый интерес у врачей вызывает методика безопасного выполнения лапароскопических операций у пациенток с чревосечением в анамнезе, так как риск ятрогенного повреждения органов брюшной полости в этой ситуации чрезвычайно высок. До недавнего времени перенесённые лапаротомии считали противопоказанием к выполнению лапароскопии.

Любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости обычно приводит к образованию спаек. Доказано, что выраженность спаечного процесса после операций на органах брюшной полости зависит от характера чревосечения и пропорциональна количеству перенесённых хирургических вмешательств.

А. Брил с соавт. при лапароскопии оценивали наличие спаек в брюшной полости у женщин, имевших в анамнезе чревосечения. Спайки между сальником, кишечником и передней брюшной стенкой у 24% пациенток были выявлены после чревосечения по Пфаненнштилю, у 59% — после нижнесрединной и у 67% — после верхнесрединной лапаротомии. По мнению авторов, срединные разрезы чаще, чем доступ по Пфаненнштилю, приводили к возникновению послеоперационных спаек.

Повторные хирургические вмешательства приводят к возникновению более выраженного спаечного процесса. Так, после первого вмешательства послеоперационные спайки диагностированы у 25% пациенток, тогда как после второго и последующих чревосечений по Пфаненнштилю — у 31%, при нижнесрединных разрезах — у 53% после первой и у 59% после повторных операций.

В публикациях некоторых авторов, оценивающих степень выраженности спаечного процесса в брюшной полости у пациенток после хирургических вмешательств в прошлом, отмечено наличие сращений у 57—60% после одной лапаротомии и у 93% после повторных операций.

Известно, что классическая методика лапароскопии предполагает три слепых шага:
1. введение иглы Вереша;
2. инсуффляция газа в брюшную полость;
3. введение первого троакара.

В связи с этим для пациенток с предполагаемым спаечным процессом классическая техника лапароскопии чрезвычайно опасна и может сопровождаться тяжёлыми осложнениями. Это обстоятельство привело к разработке альтернативных методов лапароскопии, обеспечивающих её безопасность: открытой лапароскопии, двойной лапароскопии, введения троакара под визуальным контролем, прямого введения троакара.

Открытая лапароскопия

Методика открытой лапароскопии была разработана Хассоном в 1971 г. для исключения слепого введения в брюшную полость иглы Вереша и первого троакара. Автором была сконструирована специальная канюля, носящая теперь его имя.

Техника открытой лапароскопии

Рассекают кожу поперечным дугообразным разрезом на 3—4 см, края разреза захватывают зажимами Аллиса, апоневроз рассекают продольно по направлению к пупку на 1—2 см. После отсепаровывания прямых мышц живота брюшину перфорируют тупоконечным зажимом или пальцем, затем в брюшную полость вводят канюлю, инсуффлируют газ, создают адекватный ПП.

Этот метод представляет собой минилапаротомию.

Открытая лапароскопия имеет преимущества перед закрытой методикой:
1. Безопасность, устранение потенциальной опасности слепого проникновения в брюшную полость иглой Вереша или троакаром, так как в брюшную полость проникают непосредственно под контролем зрения.
2. Уверенность в создании ПП (открытая лапароскопия предполагает точное введение инсуффлируемого газа в брюшную полость).

Открытая лапароскопия предпочтительна при высоким риске спаечного процесса (абдоминальные вмешательства в анамнезе).

Некоторые хирурги придерживаются мнения о безопасности этой техники и предлагают отказаться от других методов начала операции. Однако в литературе нет достоверных данных, убедительно доказывающих правоту этого мнения. Не исключено, что метод открытой лапароскопии позволяет уменьшить количество ранений крупных сосудов, однако данных, подтверждающих это, недостаточно. В сообщении только одного автора отмечено, что при такой технике лапароскопии частота осложнений составила 0,5 на 1000.

Согласно докладу Леви, составленному по материалам 80 031 лапароскопии, в 10% случаев лапароскопию выполняли открытым доступом. При этом ранения кишечника зарегистрированы у 12 пациенток, что в 8 раз превысило частоту таких осложнений при выполнении лапароскопии традиционным закрытым методом. Однако следует отметить, что открытую лапароскопию чаще использовали в особо сложных случаях у ранее оперированных больных. Поэтому сравнение этих двух групп некорректно.

Открытый доступ не исключает риск повреждения подпаянного к передней стенке кишечника. Однако ранение практически всегда немедленно диагностируют. Р. Содерстром при анализе 66 случаев повреждений кишечника при лапароскопии отметил 3 случая возникновения осложнений при открытой лапароскопии. Метод Хассона требует тщательной герметизации раны для профилактики потери газа по ходу вмешательства.

Противопоказания

Противопоказания к открытой лапароскопии те же, что и к другим операциям с ПП.

Показания:

1. Перенесённая лапаротомия в зоне вмешательства.
2. Предполагаемый спаечный процесс другой этиологии.
3. Неудачные попытки первичной инсуффляции иглой Вереша.
4. Выраженное ожирение.

Атипичные точки введения троакаров и двойная лапароскопия

Предположение о частой локализации спаечного процесса в области пупка после перенесённых в прошлом операций стало причиной для выбора атипичных точек введения первого троакара.

Для профилактики повреждений органов брюшной полости у пациенток с чревосечениями в анамнезе некоторые хирурги предпочитают производить первый прокол передней брюшной стенки в атипичных точках, т.е. в отдалении от пупка.

С этой целью М. Коэн и Скоциа в 1991 г. разработали методику двойной лапароскопии, используя область левого подреберья. При этом иглу Вереша вводят в левом верхнем квадранте по передней аксиллярной линии латеральнее прямой мышцы живота на два пальца ниже рёберной дуги. Этот выбор также помогает избежать ранения a. epigastrica superior, проходящей по наружному краю прямой мышцы живота и анастомозирующей на уровне пупка с нижней под-чревной артерией.

Через разрез кожи в месте введения иглы Вереша вводят 5-миллиметровый троакар, а затем телескоп такого же диаметра для проведения первичного осмотра брюшной полости и выбора свободного от сращений места в околопупочной области для введения 10-миллиметрового троакара и лапароскопа.

Аналогичную методику используют и другие авторы, но введение иглы Вереша производят в девятом межреберье по передней подмышечной линии. Такой подход обусловлен тем, что париетальная брюшина в этом месте отделена от кожи только слоем межрёберных мышц и фасцией, а подкожной клетчатки практически нет.

После инсуффляции газа вводят 5-миллиметровый телескоп на 1 см ниже Х ребра медиальнее передней подмышечной линии и осматривают прилежащие ткани.

По мнению авторов, такой выбор имеет преимущества: отсутствие спаечного процесса, брюшина в этой области плотно фиксирована к внутренней поверхности рёбер, что облегчает введение иглы Вереша и троакаров. Противопоказания к проведению такой методики включают опухоли брюшной полости и спленомегалию. Проведение подобных манипуляций в правом подреберье исключено из-за высокого риска травмы печени.

Методика требует дополнительного прокола и присутствия 5-миллиметрового лапароскопа.

Введение троакара под контролем видеомонитора

Идея введения первого троакара под контролем видеосистемы у пациенток с чревосечениями в анамнезе принадлежит профессору Кильского университета K. Земму, она предложена в 1973 г.

Автор производил разрез кожи и вводил прямую канюлю с 5-миллиметровым лапароскопом до брюшины. Затем подавал углекислый газ, обеспечивающий отслаивание париетальной брюшины. После этого оценивал светоотражение подлежащих тканей.

Подпаянный к передней брюшной стенке кишечник проводит свет лапароскопа и вылядит, как светлое пятно. Если к предполагаемому месту не подпаян кишечник или сальник, под телескопом просматривается тёмное пятно. Наконечник лапароскопа используют для пенетрации брюшины только в тёмных местах.

После создания ПП появляется возможность осмотреть брюшную полость и выбрать место для введения дополнительных троакаров. По мнению автора, такая техника уменьшает риск повреждения органов, спаянных с передней брюшной стенкой.

В последние годы некоторые компании—производители лапароскопической аппаратуры (USSC, Ethicon, Karl Storz и др.) — разработали специальные конструкции троакаров и минископов, позволяющие осуществлять визуальный контроль первого прокола передней брюшной стенки. По мнению некоторых хирургов, использовавших эти приспособления, их применение позволяет избежать ранений магистральных сосудов и органов брюшной полости при лапароскопии.

Эта аппаратура, по утверждению фирм-производителей, позволяет осмотреть каждый слой по мере прохождения лапароскопа, ясно видеть момент входа в брюшную полость. Дальнейшая оптимизация визуального контроля введения троакаров может пойти по пути совершенствования оптики и создания микролапароскопа, помещённого внутрь стандартной иглы Вереша. Недостаток таких приспособлений — их высокая стоимость, поэтому они недоступны для широкого применения.

Ещё в 1996 г. американские хирурги описали два случая сквозного ранения нижней полой вены при использовании троакара «Visiport» у женщин 16 и 47 лет. Осложнения потребовали лапаротомии и привлечения сосудистого хирурга. Кровопотеря составила 1500 и 2500 мл соответственно. Предложенный видеотроакар теоретически должен обеспечивать непосредственную визуализацию рассекаемых тканей и предотвращать повреждения внутренних органов. Однако в этих двух случаях не было распознано ни вхождение в брюшную полость, ни повреждение внутрибрюшных структур.

Как ни удивительно, не было диагностировано даже массивное кровотечение! Наиболее вероятно, что передняя и задняя стенки брюшины соприкасаются в результате давления троакаром. Свободного пространства, которое можно распознать, не остаётся. Кроме того, видеотроакар, как и троакар с атравматическим стилетом, формирует у хирурга ложное чувство безопасности. На сегодняшний день частота повреждений при использовании троакара «Visiport» и оптической иглы Вереша неизвестна.

Прямое введение троакара

Методика прямого введения троакара базируется на предположении, что осложнения лапароскопического входа в брюшную полость обусловлены в большей степени введением иглы Вереша и инсуффляцией углекислого газа.

Такой доступ был впервые описан Дингфелдером в 1978 г. и в последующем применён другими эндоскопистами. Хирург рукой поднимает переднюю брюшную стенку, создавая при этом отрицательное давление в брюшной полости. Первый троакар проводят через все слои передней брюшной стенки по срединной линии субумбиликально, затем немедленно вводят лапароскоп, осматривают подлежащие ткани, подтверждают правильное расположение инструмента.

Байрон в рандомизированном исследовании 256 пациенток отмечал, что неудачи при первичной пункции брюшной полости в 3 раза чаще связаны с использованием иглы Вереша, чем с прямым введением троакаров. В этом исследовании не было зарегистрировано серьёзных осложнений, прямой доступ оказался короче на 4,3 мин.

Напротив, Нежат и соавт. при выборочном анализе 200 больных констатировали более частые ошибки при использовании прямого введения троакара в сравнении с классическим методом. Частота серьёзных осложнений в этом исследовании составила 1 на 1000, при этом пациентки с чревосечениями в анамнезе были исключены из исследования. При прямом введении троакара количество слепых шагов сводится к одному. По мнению автора, это более быстрый способ, позволяющий избежать потенциальных осложнений, связанных с использованием иглы Вереша.

Однако вызывает сомнение, что отказ от использования иглы Вереша имеет такое большое значение. Наиболее частое осложнение, связанное с использованием иглы Вереша, — инсуффляция газа в экстраперитонеальное пространство. В исследовании Янсена, посвященном анализу 25 764 лапароскопических операций, только 5 осложнений возникло в результате введения иглы Вереша, в то время как при введении троакара таких осложнений было 68.

Хилл и Майер сообщили о том, что 46% повреждений сальника и 50% ранений кишечника возникли при использовании прямого введения троакара. При анализе 47 случаев ранений магистральных сосудов брюшной полости во время лапароскопии лишь 4 было нанесено иглой Вереша, в то время как 28 повреждений произошло при введении первичного троакара.

Техника прямого введения не позволяет избежать повреждений подпаянного к передней стенке кишечника, в связи с чем существует высокий риск недиагностированных полных пенетраций передней и задней стенок кишки (сквозные ранения). Экспериментальная работа на кроликах, проведённая Д. Левиным и соавт., показала, что методика прямого введения троакара приводила к повреждению кишечника чаще (у 50 из 200), чем после предварительно наложенного ПП (у 19 из 200). При наличии спаек количество повреждений кишечника существенно больше при прямом введении троакара, чем при доступе с использованием иглы Вереша. С учётом этой информации методика прямого введения троакара не может быть использована в случаях явного или предполагаемого спаечного процесса.

Выбор методики лапароскопического вхождения в брюшную полость

Проведение лапароскопии у пациенток с указанием на чревосечения в анамнезе может сопровождаться непреднамеренными повреждениями органов брюшной полости. Локализация и выраженность сращений после перенесённых в прошлом операций чрезвычайно вариабельны. В связи с этим использование классической методики лапароскопии у этой группы пациенток недопустимо. Для безопасного лапароскопического входа в брюшную полость необходимо применять альтернативные методики.

Многообразие альтернативных вариантов введения канюлей при лапароскопии указывает на то, что абсолютно безопасной методики до настоящего времени не существует. Выбор техники вхождения в брюшную полость у пациенток с предполагаемым спаечным процессом зависит от квалификации хирурга, его личных предпочтений, количества и характера перенесённых вмешательств, а также технической оснащённости специальным оборудованием.

При выборе техники выполнения лапароскопии у пациенток с чревосечениями в анамнезе необходимо учитывать следующие моменты:

1. Открытую лапароскопию можно применять независимо от перенесённых операций и локализации послеоперационных рубцов. Это наиболее простая и доступная процедура, для её выполнения требуется набор обычных хирургических инструментов. Методика не исключает повреждения подпаянных к передней брюшной стенке органов. Но, что чрезвычайно важно, эти повреждения сразу можно распознать и устранить.

2.
Двойная лапароскопия (введение первого троакара в атипичных точках) показана пациенткам с наличием срединных послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Левое подреберье для введения иглы Вереша и троакаров следует использовать после верхнесрединной лапаротомии. У пациенток, имеющих нижнесрединную инцизию, предпочтение отдают точке, расположенной на 4—5 см выше пупка по средней линии. Использование девятого межреберья при двойной лапароскопии представляется необоснованным ввиду высокого риска ранения диафрагмы и формирования пневмоторакса.

3.
Введение первого троакара под визуальным контролем позволяет видеть послойное прохождение инструмента через переднюю брюшную стенку и непосредственно момент перфорации брюшины. Один из недостатков этих конструкций, ограничивающих их широкое применение, — дороговизна. Преимуществами новой оптической системы «Эндотип» (Storz) являются небольшая стоимость и возможность многократного использования.

4.
Прямое введение троакаров при указании на чревосечения в анамнезе чрезвычайно опасно и часто приводит к непреднамеренным повреждениям органов брюшной полости.

Г.М. Савельева

Поделитесь с друзьями
ВКонтакт Facebook Одноклассники Twitter Яндекс Livejournal Liveinternet Mail.Ru

Добавить комментарий