Операции при внематочной беременности. Медикаментозное лечение

08 Февраля в 18:19 8964 0


В связи с сообщениями о спонтанном разрешении внематочной беременности была высказана мысль о возможности применения лекарственных средств для консервативного лечения этого заболевания. В 1956 г. впервые для лечения трофобластической болезни был применён метотрексат — аналог фолиевой кислоты, тормозящий биосинтез тимина и пурина, необходимых для синтеза ДНК.

Лечение метотрексатом вызывает трубный аборт или резорбцию плодного яйца, в результате чего происходит быстрое снижение концентрации ХГЧ в крови и моче. Метотрексат разрушает трофобласт без повреждения слизистой оболочки маточной трубы, в связи с чем проходимость труб после подобного лечения сохраняется. Теоретически метотрексат может вызвать генетические мутации. Однако лечение этим препаратом трофобластической болезни в последующем не приводило к врождённым аномалиям развития плода.

Основной критерий эффективности проводимой терапии — изменение содержания β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Время снижения концентрации ХГЧ до порогового уровня колеблется от 7 до 45 дней, в среднем составляет 12— 15 дней. Пороговым количеством ХГЧ в крови принято считать 10 мМЕ/мл.

Эффективность лечения трубной беременности лекарственными средствами варьирует в пределах 75—94%. Восстановление проходимости маточных труб, по данным ГСГ, проведённой через 1—2 мес после лечения, отмечено в 92— 100% случаев.

По нашим данным, наступление маточной беременности после консервативного лечения отмечено в 58—78,8% случаев при частоте возникновения повторной эктопической беременности 10,8—21%.

В литературе есть сообщения об успешном применении метотрексата даже при шеечной беременности. Диагностику и наблюдение во время лечения проводили путём определения содержания ХГЧ, проведения УЗИ и МРТ. В результате лечения детородная функция была сохранена. Учитывая, что при кровотечениях, обусловленных шеечной беременностью, нередко приходится удалять матку, такое лечение считают перспективным.

Обязательные условия для проведения консервативного лечения трубной беременности:
1. Стремление больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Наличие ненарушенной трубной беременности.
3. Отсутствие заболеваний почек, печени и системы кроветворения.
4. Тщательное наблюдение за состоянием больной с контролем клинических и биохимических показателей крови и мочи.
5. Определение содержания β-субъединицы ХГЧ в крови до и в процессе терапии.

Показания к прекращению консервативной терапии и переходу к хирургическому лечению:
1. Ухудшение общего состояния больной.
2. Возникновение болей внизу живота, симптомов внутреннего кровотечения или клинических проявлений токсического действия химиотерапии.
3. Нарастание или отсутствие изменений концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови.

Метотрексат

Наибольшее распространение при консервативном лечении внематочной беременности получил противоопухолевый препарат из группы антиметаболитов метотрексат (аметоптерин). Это структурный аналог фолиевой кислоты, он препятствует её переходу в активную форму, участвующую в синтезе пуринов, пиримидинов, аминокислот и коэнзимов. Эти вещества необходимы для синтеза ДНК, поэтому их недостаток замедляет клеточный митоз и рост активно пролиферирующих тканей.

При передозировке метотрексат угнетает костномозговое кроветворение, может вызывать лейкопению, анемию, поражение слизистой оболочки ЖКТ, отрицательно сказывается на свёртывающей системе крови, приводит к нарушению функции печени и почек. Для нейтрализации побочных действий аметоптерина зарубежные авторы назначают лейковорин, цитроворум-фактор, фолиевую кислоту.

Опыт лечения метотрексатом трофобластической болезни показал, что его применение не приводит в последующем к врождённым аномалиям развития у плода.

В 1982 г. Танака и соавт. опубликовали сенсационные данные об успешном лечении метотрексатом интерстициальной беременности у нерожавшей 19-летней женщины. Диагноз интерстициальной беременности был установлен во время лапаротомии, после чего брюшную стенку ушили наглухо, был назначен метотрек-сат парентерально. По данным контрольной ГСГ, после лечения обе маточные трубы были проходимы. Эта публикация открыла новую страницу в истории лечения внематочной беременности. В дальнейшем были разработаны различные способы введения метотрексата, показания и противопоказания к его применению.

Показания

1. Прогрессирующая трубная беременность, особенно интерстициальная.
2. Профилактика и лечение персистирующей внематочной беременности после консервативных лапароскопических операций.
3. Предварительное введение перед консервативной лапароскопической операцией для облегчения последующего хирургического вмешательства (перевод прогрессирующей беременности в трубный аборт).

Противопоказания

1. Противопоказания для введения метотрексата (тромбопения менее 100·09/л, лейкопения, заболевания печени и почек, нарушения свёртывающей системы крови).
2. Диаметр плодного яйца более 3 см.
3. Количество крови в дугласовом пространстве более 100 мл.

При отборе больных для лечения метотрексатом в зарубежной литературе рекомендуют пользоваться шкалой Фернандез. Терапия метотрексатом противопоказана при 13 баллах и более.

Риск прерывания трубной беременности при лечении метотрексатом составляет около 5%. При гистологическом исследовании маточных труб, удалённых после лечения трубной беременности метотрексатом, было установлено, что разрыв маточных труб происходит из-за локального повышения ферментативной активности трофобласта и недостаточных децидуальных изменений в трубе.

Способы введения метотрексата

1. Системное введение (перорально и парентерально).
2. Локальное введение (при лапароскопии, УЗИ, трансцервикально).
3. Сочетанное введение (комбинация системного и локального введения).

Лечение прогрессирующей трубной беременности

Очень важно отметить, что лечение метотрексатом должно быть строго индивидуальным. Нельзя применять единые схему терапии и дозу препарата стандартно для всех пациенток. Желательно следить за содержанием β-субъединицы ХГЧ в крови каждые 48 ч. Если динамическое наблюдение за его концентрацией будет указывать на персистенцию трофобласта, курс лечения метотрексатом можно повторить через 9 дней или увеличить дозу назначаемого по схеме препарата.

Продолжать наблюдение за пациенткой необходимо до тех пор, пока содержание β-субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 5 мМЕ/мл. Перед началом лечения необходимо провести общий анализ крови с подсчётом форменных элементов, биохимическое исследование крови (печёночные пробы, трансаминазы, коагулограмма). Указанные анализы необходимо повторять 1—2 раза в неделю. Не рекомендуют одновременно назначать салицилаты, антикоагулянты, препараты, угнетающие кроветворение (сульфаниламиды и др.).

Пероральный приём препарата значительно облегчает процедуру лечения.

Дозы варьируют от 0,3 мг/кг до 1 мг/кг. Приём препарата продолжают в течение 4—5 дней. Показано, что при низких дозах пероральный приём метотрексата по эффективности сравним с его внутривенным введением. В дозе 0,4 мг/кг он не даёт побочных эффектов, не возникает потребности в назначении препаратов, поддерживающих функцию печени и кроветворной системы. Для того чтобы достичь максимального всасывания препарата без увеличения его токсического влияния, рекомендуют принимать суточную дозу одномоментно за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

При многократном парентеральном введении метотрексат назначают в дозе 1 мг/кг массы тела через сутки, чередуя его с введением цитроворум-фактора в дозе 0,1 мг/кг, или лейковорина 0,1 мг/кг, или фолиевой кислоты 0,1 мг/кг.

Для однократной инъекции назначают 40—50 мг метотрексата. При недостаточном эффекте (содержание р-субъединицы ХГЧ в крови не изменяется или увеличивается) вводят вторую такую же дозу.

Локальное введение препарата позволяет добиться максимального терапевтического эффекта при введении минимальной дозы. Побочных явлений обычно не отмечается.

Впервые вводить однократно метотрексат в плодное яйцо после предварительной аспирации его содержимого под трансвагинальным ультразвуковым контролем предложили в 1987 г. Фейштингер и Кемпетер. Ультразвуковой сальпингоцентез возможен только при чёткой визуализации плодного яйца и может сопровождаться ранениями петель кишечника, тела матки, сосудов мезосальпинкса и трубы.



Лапароскопический способ введения метотрексата в трубу как более эффективный впервые предложили в 1989 г. Пански и соавт. Лечение было проведено 27 пациенткам однократной дозой препарата 12,5 мг, эффект лечения составил 89%. Локальное введение метотрексата следует проводить при очень маленьких сроках прогрессирующей беременности.

Введение метотрексата методом трансцервикальной катетеризации было предложено в 1989 г. Рискью и соавт. Были отмечены такие его преимущества, как безопасность и возможность проведения без анестезии и в амбулаторных условиях.

Дозы для локального введения метотрексата, по данным различных авторов, колеблются от 10 до 50 мг и в среднем составляют 25 мг.

Осложнения и их профилактика

1. Осложнения, обусловленные приёмом препарата:
а. Гематологические — лейкопения, тромбопения.
б. Желудочно-кишечные — энтерит, стоматит, диарея.
в. Печёночные — увеличение содержания трансаминаз, желтуха.

Для профилактики необходимо стремиться к назначению минимальных доз и проводить тщательный отбор больных. Во время лечения при повышении концентрации трансаминаз назначают гепатопротекторы. При лейко- и тромбопении назначают цитроворум-фактор и лейкоген.

2. В 5—20% случаев, по данным различных авторов, отмечают неудачи в лечении. Если это проявляется только повышением концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови, достаточно назначить 40 мг метотрексата в/м. При клинических признаках персистенции трофобласта и появлении крови в дугласовом пространстве необходимо лапароскопическое лечение.

Профилактика и лечение персистенции хориона

Метотрексат применяют для профилактики и лечения персистенции хориона после консервативных лапароскопических операций по поводу внематочной беременности. Некоторые авторы считают, что профилактическое назначение метотрексата необходимо после всех консервативных операций по поводу внематочной беременности. Так, А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов рекомендуют как минимум двукратное введение метотрексата всем пациенткам: локальные инъекции после хирургического вмешательства и внутримышечные в раннем послеоперационном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Большинство авторов придерживаются мнения, что профилактически метотрексат необходимо назначать только пациенткам группы риска развития персистирующей внематочной беременности.

К группе риска относят женщин в следующих случаях:
1. Во время операции возникают сомнения в полном удалении хориона.
2. Размеры гематосальпинкса превышают 3 см.
3. Содержание прогестерона в крови перед операцией выше 35 нмоль/л.
4. Ежедневный прирост концентрации р-субъединицы ХГЧ в крови в послеоперационном периоде более 100 мМЕ/мл или более 40% его концентрации в предыдущий день.

С профилактической целью метотрексат вводят однократно в послеоперационном периоде из расчёта 1 мг/кг массы тела. Для лечения персистирующей внематочной беременности метотрексат назначают перорально в дозе 0,4 мг/кг (25 мг в день) однократно в течение 5 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 9 дней до тех пор, пока концентрация β-субъединицы ХГЧ в крови не станет ниже 10 мМЕ/мл. Другой подход — парентеральное введение одной дозы препарата в количестве 40—50 мг.

Предварительное введение метотрексата перед хирургическим вмешательством

Иногда метотрексат применяют для облегчения проведения последующего хирургического вмешательства. Это возможно при диаметре плодного яйца до 5 см. Так, A. Криссикопулос и соавт. после перорального назначения метотрексата производили минилапаротомию и содержимое трубы удаляли путём лёгкого массирования. Е.И. Иванова и соавт. во время лапароскопии вводили в плодное яйцо 12,5 мг метотрексата.

Через 24 и 48 ч в процессе проведения динамической лапароскопии производили отсасывание содержимого маточной трубы и вводили по 12,5 мг метотрексата. Р.А. Абрамян и Г.С. Авакян после 5-дневного назначения метотрексата в дозе 0,5 мг/кг в сутки в/м производили лапароскопическое ВПЯ из маточной трубы.

Для медикаментозного лечения иногда применяют другие противоопухолевые препараты: актиномицин-D и винбластин. Первый — противоопухолевый антибиотик, а второй — препарат растительного происхождения, получаемый на основе растения барвинка розового. По мнению авторов, применяющих на практике эти препараты, преимущества их заключаются в быстроте действия, меньшем токсическом воздействии на организм и антибактериальных свойствах. Однако широкого распространения эти препараты не получили. Их можно использовать при непереносимости метотрексата или его отсутствии.

Другие препараты

К преимуществам простагландинов, гиперосмолярного раствора глюкозы, раствора хлористого калия и RU-486 (по сравнению с метотрексатом) относят отсутствие токсического влияния на кроветворную систему, печень и почки. Однако применение этих лекарственных средств приводит к прерыванию трубной беременности, может сопровождаться внутренним кровотечением и быть причиной экстренного хирургического вмешательства.

Простагландины

Кроме метотрексата, как очень эффективные препараты для консервативного лечения внематочной беременности зарекомендовали себя простагландины (ПГ) Е2 и F2a Механизм их действия связан с прерыванием беременности за счёт усиления сократительной активности трубы. Эти свойства простагландинов были изучены in vitro.

Показания и противопоказания к применению общие для медикаментозного лечения.

Способы введения: локальный, сочетание локального с системным.

В маточную трубу вводят 2,25 мг ПГ Е2 или 5 мг ПГ F2a под контролем лапароскопа. Иногда локальное введение простагландина в маточную трубу дополняют введением его в жёлтое тело. Декар и соавт. сочетают локальное введение 5 мг ПГ F2a с внутримышечным введением в течение 3 последующих дней 500 мкг ПГ Е2.

Осложнения проявляются нарушением функции ССС (тахикардия, повышение АД, нарушения сердечного ритма) и желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, диарея).

Гиперосмолярный раствор глюкозы

Механизм действия основан на свойстве гиперосмолярного раствора глюкозы вызывать дегидратацию и разрушение клеток ткани трофобласта при отсутствии повреждающего действия на эпителий трубы. Важные преимущества этого метода — отсутствие токсичности, доступность и дешевизна препарата.

Способ введения локальный при лапароскопии

В момент введения необходимо следить за тем, чтобы инъекция была произведена именно в плодное яйцо. При неточном введении раствор глюкозы может излиться в брюшную полость. При гематосальпинксе определить точно локализацию плодного яйца не всегда возможно, а инъекция в гематому не приводит к достаточному гиперосмолярному эффекту. Обычно вводят 10—20 мл 50% раствора глюкозы однократно.

Осложнения: прогрессирование беременности при неточном введении, инфицирование органов малого таза и абсцесс маточной трубы — так называемый глюкозовый абсцесс.

RU-486 (мифепристон)

Этот препарат проявил себя как эффективное средство для прерывания беременности, антипрогестероновый стероид, действующий на уровне гестагенных рецепторов. Применяют в основном для облегчения последующего лапароскопического лечения. Полностью отслоившееся плодное яйцо легко извлечь из полости трубы.

Показания и противопоказания общие для медикаментозного лечения. Прерывание беременности наступает на 3—8-й день лечения. Назначают при задержке менструации не более 49 дней.

Способ введения. Принимают внутрь по 400—500 мг/сут в течение 4—8 дней.

Хлористый калий

Механизм действия связывают с токсическим действием на сердечную активность эмбриона при прогрессирующей беременности (вызывает асистолию).

Показания: прогрессирующая гетеротопическая беременность.

Способ введения локальный при лапароскопии или влагалищный при УЗИ. Последний способ считают более удобным, так как он даёт возможность введения препарата непосредственно в сердце эмбриона.
Доза: 2—3 мл 15—20% раствора. Препарат обладает раздражающими свойствами и может вызывать интенсивную тканевую реакцию.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология