Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Техника лапароскопии при ОВЗПМ

08 Февраля в 18:47 3925 0


Лапароскопию проводят под эндотрахеальным или внутривенным наркозом. Можно начать процедуру под внутривенным обезболиванием, а затем в случае выраженного воспалительного процесса, требующего длительной операции, перейти на эндотрахеальный наркоз. При катаральных формах сальпингита возможно проведение лапароскопии под внутривенным наркозом. Препараты выбора для его проведения — калипсол, диприван.

Лапароскопия при ОВЗПМ требует введения 2, реже 3 дополнительных троакаров. Необходимый набор инструментов включает атравматические щипцы, отсос-ирригатор, ножницы, монополярную иглу или крючок. Как правило, при проведении лапароскопии у пациенток с ОВЗПМ не требуется использования моно- или биполярной коагуляции, за исключением тех случаев, когда ОВЗПМ возникли на фоне хронического воспаления придатков матки, сопровождающегося выраженным спаечным процессом. В этой ситуации для разделения спаек используют ножницы или игольчатый электрод.

Введение маточного зонда — обязательное условие для проведения лапароскопии у больных с ОВЗПМ. Предпочтительно использовать маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем для лучшей фиксации зонда пулевыми щипцами к шейке матки. После введения маточного зонда целесообразно фиксировать его вместе с пулевыми щипцами при помощи хирургического зажима к стерильной простыне, покрывающей операционньгй стол.

Этот приём преследует две цели:
1. Матке придают положение anteflexio, что обеспечивает лучший обзор органов малого таза.
2. Высвобождается рука ассистента, а при необходимости тракций маточный зонд освобождают от зажима.

На первом этапе лапароскопии проводят тщательный осмотр органов брюшной полости. При осмотре выявляют выпот, определяют его характер и количество, наличие отёка тканей, гиперемии, выраженность и характер спаечного процесса. Оценивают состояние париетальной и висцеральной брюшины, червеобразного отростка, печени, жёлчного пузыря, области поджелудочной железы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии.

При остром катаральном сальпингите выпот в небольшом количестве локализуется в дугласовом пространстве, имеет серозно-гнойный или гнойный характер.

Для острого сальпингита гонорейной этиологии характерен сливкообразный гной, зачастую выделяющийся из фимбриальных отделов маточных труб.

При ограничении воспалительного процесса в маточных трубах либо сформировавшемся тубоовариальном абсцессе выпота можно и не обнаружить.

При генерализации воспалительного процесса выпот выявляют в латеральных каналах, а также между петлями кишечника и под печенью.

При осмотре оценивают состояние париетальной брюшины. Воспалительный процесс приводит к утрате блеска, брюшина приобретает матовый оттенок, на её поверхности появляются петехиальные кровоизлияния. Такие же изменения могут происходить и с серозной оболочкой кишечника. По степени выявленных изменений на париетальной и висцеральной брюшине можно судить о распространённости процесса. Изменения брюшины, локализованные ниже linea nominata, свидетельствуют о пельвиоперитоните.
Подобные изменения в верхних отделах брюшной полости бывают при диффузном разлитом перитоните.

Обязательна оценка состояния червеобразного отростка, так как необходимо произвести дифференциальную диагностику между ОВЗПМ и острым аппендицитом. При вторичных изменениях червеобразный отросток может прилежать или быть подпаянным к трубе или яичнику. Определённую трудность представляет дифференциальная диагностика острого аппендицита и его вторичных изменений, возникающих в результате воспалительного процесса в малом тазу, когда отросток отёчен и гиперемирован, а сосудистый рисунок усилен.

В этих случаях следует помнить о том, что при остром аппендиците червеобразный отросток становится напряжённым, ригидным, смещение его затруднено, при перемещении инструментом он сохраняет свою форму и никогда не складывается в виде двустволки. Если отросток осмотреть не удаётся, врач-эндоскопист должен ориентироваться на косвенные признаки воспалительных изменений: гиперемию, отёчность, кровоизлияния, а иногда и на наложения фибрина на брюшине купола слепой кишки и париетальной брюшины правой подвздошной ямки.

При осмотре поверхности печени можно выявить спайки как одиночные (в виде струн), так и множественные, плоскостные, соединяющие капсулу печени с диафрагмой (синдром Фиц-Хью—Кёртиса). Это может быть доказательством ранее перенесённого ОВЗПМ.

При впервые развившемся ОВЗПМ лапароскопически выявляют слипчивый спаечный процесс в области придатков матки (ткани как бы склеиваются между собой, их легко разделить тупым путём).

На основании эндоскопических данных можно предположительно установить этиологию воспалительного процесса.

При гонорее процесс всегда двусторонний, фимбриальные отделы маточных труб обычно свободны, даже если есть гнойное отделяемое. Экссудат мутный, с геморрагическим оттенком.

При септических процессах воспалительные изменения чаще выявляют с одной стороны, гной в брюшной полости сливкообразный, нередко с гнилостным запахом.

Уточнить этиологию воспалительного процесса помогают данные бактериологического исследования экссудата, взятого во время лапароскопии. Выделяют следующие варианты ОВЗПМ:
1. Катаральный сальпингит.
2. Катаральный сальпингит с явлениями пельвиоперитонита.
3. Гнойный сальпингит (пиосальпинкс) с явлениями пельвиоперитонита или общего перитонита.
4. Гнойный оофорит.
5. Тубоовариальный абсцесс.

Представляет интерес классификация гнойных заболеваний придатков матки, предложенная Дж. Рейга и соавт. (1998):
1. Истинный пиосальпинкс, возникающий при инфицировании уже имеющегося гидросальпинкса.
2. Абсцесс маточной трубы — состояние маточной трубы, являющееся продолжением развития гнойного сальпингита, приводящего либо к спаиванию фимбрий между собой, либо к подпаиванию фимбриального отдела к смежному органу (яичнику, петле кишки, боковой стенке таза).
3. Перитубоовариальный абсцесс — скопление гноя в пространствах, ограниченных спайками между яичником, трубой и смежными органами.


4. Овариальный абсцесс, наиболее часто сопутствующий трубному абсцессу или возникающий после пункции яичника при экстракорпоральном оплодотворении и ретенционных образованиях.
5. Тубоовариальное образование, или сложный абсцесс придатков, возникающий при ассоциации различных абсцессов.

Эндоскопическая картина катарального сальпингита характеризуется утолщением, отёком, гиперемией серозного покрова одной или обеих маточных труб. Сосудистый рисунок резко усилен, хорошо виден не только на серозной оболочке маточной трубы, но и на брюшине, покрывающей тело матки. Практически всегда выявляют отёк и гиперемию яичников.

Особенность лапароскопической картины острого катарального сальпингита с пельвиоперитонитом — гиперемия, отёк париетальной брюшины малого таза, наличие мелких кровоизлияний. Брюшина тусклая, маточные трубы гиперемированы, отёчны, нередко с чёткообразными утолщениями. Фимбриальные отделы труб свободны, отделяемого нет.

Острый гнойный сальпингит с пельвиоперитонитом. Видны утолщённые маточные трубы, их серозный покров отёчен, гиперемирован, сосудистый рисунок усилен, видны единичные или множественные кровоизлияния. Фимбриальные отделы маточных труб свободны, но фимбрии отёчны, гиперемированы, из просвета труб выделяется мутное гнойное содержимое.

Серозный покров матки в этих случаях также гиперемирован, с мелкими кровоизлияниями. Отмечают отёк яичников и их гиперемию. В дугласовом пространстве видно скопление мутного гноевидного содержимого. Париетальная брюшина малого таза тусклая, отёчная, с очаговыми кровоизлияниями. При столь выраженных изменениях органов малого таза остальные отделы брюшной полости не изменены: петли тонкой кишки не вздуты, серозный покров их блестящий, гладкий. Червеобразный отросток обычной формы, бледно-розовой окраски, легко смещается, при пальпации манипулятором мягкий.

У некоторых больных обнаруживают изменения в прилежащих к малому тазу органах и тканях: отёк и усиление сосудистого рисунка в сальнике, висцеральная брюшина прилежащих петель кишечника тусклая, с единичными кровоизлияниями, петли кишечника умеренно вздуты. В малом тазу и латеральных каналах обнаруживается значительное количество мутного гноевидного выпота, т.е. имеет место картина диффузного перитонита.

Пиосальпинкс. При гнойном содержимом в маточной трубе она утолщена, с толстыми плотными стенками, обычного цвета или гиперемирована, с кровоизлияниями на поверхности, чаще подвёрнута кзади, может быть в спайках с яичником, петлями кишечника и сальником. Фимбриальный отдел запаян либо припаян к поверхности яичника или смежных органов.

При остром воспалительном процессе маточных труб, особенно гнойного характера, вторичный оофорит выявляют практически постоянно. Реакция яичников на воспалительный процесс зависит от нескольких факторов. Как правило, при развитии восходящей инфекции половых путей и отсутствии нарушения целостности белочной оболочки яичников выявляют лишь поверхностные изменения. Они характеризуются петехиальными кровоизлияниями, незначительным отёком белочной оболочки, перифокальным слипчивым процессом.

Абсцесс.
Особого внимания заслуживает выявление гнойного содержимого (абсцесса) в толще яичника.

По нашему мнению, следует различать две формы изменений, напрямую связанных с патогенезом процесса. В норме белочная оболочка — мощный барьер, при отсутствии повреждений на поверхности она препятствует проникновению инфекции в строму.

Однако при развитии воспалительного процесса в период овуляции возникает дефект поверхности белочной оболочки (стигма овуляции), создающий предпосылку для проникновения микроорганизмов в глубину формирующегося жёлтого тела. Такое состояние яичника можно расценивать как нагноение жёлтого тела. При этом оно представляет образование до 4—5 см в диаметре с поверхностью багрово-цианотичного цвета, расположенное в ткани яичника. Последний отёчен, белочная оболочка тусклая. При этом в воспалительный процесс, как правило, вовлечены придатки матки с обеих сторон.

В других случаях развивается абсцесс в толще яичника при воспалительных процессах, пусковым моментом которых послужили инвазивные манипуляции на матке (миниаборт, гидро- и кимопертубация, ГСГ, диагностическое выскабливание, введение и удаление ВМК и т.п.), проведённые на фоне недиагностированного инфицирования влагалища и цервикального канала. В этом случае можно предположить гемато- и лимфогенный пути распространения инфекции.

При лапароскопии выявляют, как правило, односторонний процесс в области придатков. Диаметр яичника может достигать 7—8 см, целостность белочной оболочки сохранена, выражена перифокальная реакция, заключающаяся в формировании спаечного процесса, вовлекающего маточные трубы, сальник, прилежащие петли кишечника. При пункции абсцесса выделяется гной. Плотность спаек прямо связана с давностью заболевания. Придатки с контралатеральной стороны могут выглядеть абсолютно интактными.

Тубоовариальный абсцесс (гнойное тубоовариальное образование) — тяжёлое осложнение ОВЗПМ. Визуально при лапароскопии определяют конгломерат в области придатков, в который вовлечены маточная труба, яичник, прилежащие петли кишечника, сальник. При правосторонней локализации процесса в инфильтрат может быть вовлечён аппендикс.

Выраженность спаечного процесса прямо зависит от длительности заболевания. На 7—10-й день спайки рыхлые; несмотря на кажущуюся плотность слипчивого процесса, их можно разделить тупым путём. На более поздних сроках дифференциация границ между органами затруднена, наступает гнойное расплавление тканей с множественными гнойными полостями.

При отсутствии перфорации тубоовариального образования выпот в брюшной полости может отсутствовать.

При разрыве тубоовариального абсцесса в полости малого таза выявляют густой сливкообразный гной, наложения фибрина на участках перфорации и прилежащих тканях (кишечник, сальник, париетальная брюшина).

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология