Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки. Методика аднексэктомии

08 Февраля в 19:12 2717 0
Методика аднексэктомии базируется на использовании монополярной или биполярной коагуляции для гемостаза и пересечения тканей.

1. На первом этапе маточную трубу захватывают ближе к матке щипцами. В контралатеральный троакар вводят диссектор.
2. Маточную трубу после предварительного натяжения щипцами зажимают кончиком диссектора и подают на него ток в режиме коагуляции. Происходит отделение тканей на фоне превентивного гемостаза.
3. Продолжая натягивать маточную трубу щипцами, отделяют её от мезосальпинкса на протяжении примерно 2/3 длины.
4. Далее захватывают ткань яичника около его собственной связки, коагулируют её и пересекают. Яичник также отделяют от мезоовариума на протяжении примерно 2/3 длины.
5. После этого инструменты меняют местами. Щипцами захватывают маточную трубу в области фимбриального отдела, воронкотазовую связку натягивают, диссектором окончательно отделяют трубу от мезосальпинкса. Далее щипцами захватывают ткань яичника и отделяют его от мезосальпинкса.

Проведение повторной лапароскопии после аднексэктомии показало удовлетворительное состояние рубца на месте удалённых придатков и отсутствие перифокального спаечного процесса.

Динамическая лапароскопия при ОВЗПМ

Важное условие для проведения адекватной терапии при ОВЗПМ — контроль динамики воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде.

Особенно это относится к пациенткам молодого возраста, желающим сохранить репродуктивную функцию. С этой целью была разработана методика динамической лапароскопии. По определению Г.И. Перминовой, «динамическая лапароскопия — метод визуальной оценки состояния брюшной полости в динамике путём неоднократных лапароскопических исследований, предпринимаемых у одного и того же больного в течение нескольких суток (часов)». В дальнейшем эта методика была внедрена в практику гинекологических клиник (Г.М. Савельева, С.В. Штыров, З.С. Тангиева, 1988; А.В. Стрижаков, А.Е. Давыдов, 1989).

Цель методики — визуальный контроль за состоянием органов брюшной полости, своевременное разделение вновь образующихся спаек и проведение адекватных эндоскопических манипуляций при отрицательной динамике в раннем послеоперационном периоде. Для реализации этой методики были разработаны различные конструкции гильз, оставляемых в месте введения основного троакара.

Основные элементы конструкции гильз:

1. Внешняя трубка, в наружной своей части оснащённая приспособлениями для фиксации к коже.
2. Внутренняя герметичная заглушка, имеющая закруглённый конец, выступающий в брюшную полость и обеспечивающий атравматичность по отношению к прилегающим тканям при нахождении гильзы в брюшной стенке.

Гильза позволяет проводить повторные лапароскопии в раннем послеоперационном периоде, не перфорируя брюшную стенку вновь.

Методика динамической лапароскопии

При завершении первичной лапароскопии в гильзу основного 10-миллиметрового троакара вводят проводник того же диаметра. По проводнику гильзу троакара извлекают из брюшной стенки.

На её место по проводнику устанавливают гильзу для проведения динамической лапароскопии.
После этого проводник извлекают, гильзу закрывают заглушкой, закруглённый край которой выступает в брюшную полость за край гильзы.

gin84.jpg
Расположение гильзы в тканях передней брюшной стенки

Гильзу фиксируют к коже двумя швами. Используемые при изготовлении гильз материалы должны быть интактными, не вызывающими перифокальной реакции как со стороны кожи, так и со стороны органов брюшной полости. Пример такого материала — сплав нержавеющей стали с титаном.

Динамическую лапароскопию проводят обычно с частотой 1 раз в 1—2 дня в условиях эндохирургической операционной. Процедуру проводят под внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Заглушку извлекают, через гильзу накладывают ПП и вводят лапароскоп. Дополнительные троакары устанавливают под визуальным контролем по ходу контрапертур. Дальнейшие манипуляции в брюшной полости проводят традиционно.

Основная цель динамической лапароскопии — оценка состояния органов брюшной полости, выявление возобновившегося спаечного процесса и его ликвидация, промывание брюшной полости, введение лекарственных препаратов.

Отрицательная динамика (усиление спаечного процесса, образование абсцессов вокруг придатков, формирование гнойного тубоовариального образования) может свидетельствовать о неэффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий. В этом случае необходимо провести более радикальное вмешательство — лапароскопическую аднексэктомию.

Положительная динамика заключается в отсутствии новых спаек, уменьшении отёка и гиперемии тканей, отсутствии выпота. Эти признаки — критерий для прекращения динамической лапароскопии и удаления гильзы.

Принцип вектора при использовании монополярной коагуляции

При проведении оперативных вмешательств во время лапароскопии одна из важнейших проблем — выбор хирургом оптимального способа воздействия на ткани для проведения полноценного гемостаза и последующего рассечения. В настоящее время с этой целью в эндохирургии могут быть использованы монополярная и биполярная коагуляции, термокаутеризация, лазерная энергия, интро- и экстракорпоральные швы, сшивающие аппараты. Остановимся на основных технических приёмах и принципах при проведении лапароскопии с использованием только монополярной коагуляции. Эти приёмы позволяют сократить до минимума возможность осложнений.

Говоря о монополярной коагуляции, необходимо помнить о том, что она является как самым привлекательным, так и самым небезопасным методом воздействия на ткани в эндохирургии. Из отрицательных сторон применения монополярной коагуляции чаще всего упоминается возможное нежелательное термическое воздействие на ткани, связанное с неконтролируемым прохождением тока. Однако, отвечая возможным оппонентам данного способа коагуляции, хотелось бы напомнить, что в неумелых руках применение и обычных общехирургических технологий может вызвать многочисленные осложнения.

Наш десятилетний опыт основан на применении монополярной коагуляции при проведении более 10 000 лапароскопических операций.

Требования к генератору

Для эффективной работы в монополярном режиме целесообразно использовать генератор с выходной мощностью не менее 200 Вт. Режимы коагуляции для каждого конкретного генератора подбираются и устанавливаются индивидуально.

Обязательные условия при проведении монополярной коагуляции с целью разделения тканей:


1. Воздействие инструмента на ткани, находящиеся в состоянии натяжения.
2. Перпендикулярное расположение инструмента по отношению к месту коагуляции.

Начиная работу с новым или не использовавшимся ранее генератором, необходимо произвести настройку аппарата. Проводя пробную коагуляцию на минимальном уровне мощности и наблюдая за коагулирующим воздействием на ткани, постепенно повышают мощность, добиваясь оптимальной тканевой реакции. Бранши диссектора при этом должны захватывать ткань на протяжении 2—3 мм. Большее захватывание тканей нецелесообразно, так как при этом усиливается коагулирующий эффект и уменьшается эффект деструкции.

Критерии оптимальной реакции тканей на коагуляцию:
1. Изменение цвета тканей на белёсый без потемнения или явлений карбонизации при воздействии в течение 1—2 с.
2. Деструкция и разделение тканей на величину захвата без признаков кровотечения при повторном воздействии в течение 1—2 с.

Использование генераторов большой мощности не означает необходимости работы на максимальных режимах. Сравнив коагулирующий эффект 150-ваттного и 300-ваттного коагуляторов, можно понять, что при одинаковых небольших цифрах мощности 300-ваттный генератор будет работать с большим успехом, нежели 150-ваттный.

Для объяснения этого положения можно привести в пример принципы работы аудиосистем. Качество звучания на небольших уровнях громкости (частотная характеристика, уровень шумов) у 300-ваттной звуковоспроизводящей системы будет значительно выше, чем качество воспроизведения на таком же уровне у 150-ваттной системы.

«Принцип вектора» (С.В. Штыров)

Как уже было сказано, для осуществления максимально эффективной работы монополярной коагуляции необходимо воздействовать на хорошо натянутые ткани при перпендикулярном положении инструмента. Но не менее важен с точки зрения безопасности вопрос о направлении натяжения тканей и пространственном расположении объекта воздействия. Основываясь на нашем опыте, был выработан принцип вектора.

Использование этого положения позволяет проводить основные виды эндоскопических гинекологических оперативных вмешательств с помощью только монополярной коагуляции с минимальным набором инструментов.

Объясним этот принцип на примере наиболее распространённой операции — аднексэктомии.

Для начала необходимо представить изображение органов малого таза на мониторе не как двухмерное, плоскостное, а как объёмное, трёхмерное. Границами этого объёма являются границы монитора.

Представив это, можно проще понять дальнейшую терминологию: «верхний левый передний угол», «нижний правый задний угол» и т.п.

Представим, что тело матки располагается в центре куба и вследствие фиксации матки введённым маточным зондом является неподвижным объектом.

Инструменты, необходимые для проведения этой операции, — щипцы и зажим-диссектор. Перед началом манипуляции щипцы располагают в правой контрапертуре, а диссектор — в левой.

Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточной трубы вблизи матки с помощью щипцов.
Вектор направления натяжения маточной трубы щипцами должен быть от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему и совпадать по направлению с диагональю куба.

Подобное направление вектора позволяет придать тканям оптимальное расположение в брюшной полости, когда и передняя и боковая брюшные стенки, и, что самое главное, петли кишечника будут находиться на максимально удалённом расстоянии от коагулирующего инструмента. Степень натяжения тканей должна быть адекватной, т.е. не чрезмерно слабой и не чрезмерно сильной.

gin85.jpg
Принцип вектора. Коагуляция маточной трубы

После проведения коагуляции и отсечения маточной трубы на протяжении примерно 2/3 щипцами захватывают ткань яичника вблизи собственной связки. Вновь производят натяжение яичника по такому же вектору (от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему). Мезооварий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3.

gin86.jpg
Принцип вектора. Коагуляция мезоовария

Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2—3 мм), что позволяет обеспечить надёжный превентивный гемостаз, и максимально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляции ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотечения из основания мезосальпинкса или мезовария. После проведения этого этапа инструменты меняют местами.

Рекомендуем отсоединять от диссектора шнур генератора сразу же после завершения коагуляции при перестановке инструментов, так как это позволит свести до минимума опасность ятрогенного повреждения кишечника при случайном нажатии на ножную педаль. Щипцами, введёнными в левую контрапертуру, захватывают дистальныый отдел яичника у начала воронкотазовой связки. Последующее натяжение тканей осуществляют по вектору, идущему от заднего правого нижнего угла к переднему левому верхнему, параллельно диагонали куба. Диссектором производят коагуляцию и пересечение оставшейся части мазоовария и мезосальпинкса.

gin87.jpg
Принцип вектора. Пересечение мезоовария и мезосальпинкса

Как правило, при отсутствии спаечного процесса или других осложнений проведение непосредственно аднексэктомии по такой методике занимает не более 2—4 мин. Техника проведения тубэктомии идентична таковой при аднексэктомии. В нашей практике не наблюдалось кровотечения из культи придатков в раннем послеоперационном периоде. Необходимо отметить важность контроля за исправностью инструментов, используемых при проведении операций, особенно за состоянием целостности изолирующего покрытия.

Проведённые в позднем послеоперационном периоде (от 6 мес до 5 лет) second-look лапароскопии констатировали отсутствие спаечного процесса в области операционного поля и его полное заживление.

Выбор тактики проведения оперативных лапароскопий при помощи метода монополярной коагуляции был сделан после практической сравнительной оценки всех остальных способов коагуляции и резания тканей.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология