Общие клинические положения и оперативная техника. Создание необходимого пространства

07 Февраля в 21:45 3898 0


Операции проводят в ограниченном замкнутом пространстве — брюшной полости. Это пространство хирург создаёт одним из следующих способов.

Пневмоперитонеум

Наложение первичного ПП — один из наиболее ответственных этапов выполнения любой лапароскопической операции. В этот момент необходима полная мышечная релаксация пациентки.

В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюшную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление поддерживают на протяжении всей операции.

Газ вводят в брюшную полость одним из трёх способов.

А. Прямая пункция иглой Вереша — классическая и наиболее распространённая техника наложения ПП. Создаваемая воздушная подушка увеличивает расстояние между брюшной стенкой и внутренними органами в момент введения троакара.

Больную укладывают в горизонтальное положение. Кожу полностью рассекают в предполагаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина кожного разреза на 2—3 мм превышает диаметр троакара. Направление разреза выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.

Наименее травматично введение троакара по белой линии живота — параумбиликально, выше или ниже пупка. Это предотвращает повреждение сосудов, мышц и нервов. При необходимости разрез бескровно расширяют. Доступ удобен для ушивания тканей брюшной стенки в конце операции, наименее опасен в плане формирования послеоперационных грыж.

При операциях на верхнем этаже брюшной полости полулунный разрез выполняют на 1 см ниже пупка, при операциях на нижнем этаже — выше пупка. Это необходимо для получения панорамной картины (чем дальше лапароскоп от объекта вмешательства, тем больше должна быть панорама).

gin21.jpg
Точки введения иглы Вереша и первого троакара

Для выполнения первого прокола можно использовать пупочное кольцо. Этот доступ показан при наличии пупочной грыжи, сопутствующей основному заболеванию. Пластику грыжевых ворот выполняют в конце операции.

В 60—70-х годах для первичной пункции брюшной стенки чаще применяли одну из четырёх точек Калька, расположенных на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см правее и левее средней линии. В эпоху диагностической лапароскопии троакарные отверстия в брюшной стенке не ушивали. Выбор этих точек аргументировали малой вероятностью образования грыж.

Для введения иглы Вереша и троакара можно выбрать любое место на передней брюшной стенке. Следует помнить о топографии надчревной артерии, проходящей параллельно средней линии живота; от неё отступают латерально на 3—4 см.

Выбор места прокола зависит также от роста и комплекции больной. Тучным крупным больным лапароскоп вводят ближе к объекту операции, так как из-за толщины брюшной стенки полезная часть инструмента существенно короче.

После рассечения кожи кровоточащие сосуды сразу коагулируют, брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой, наложенной на апоневроз. Это необходимо для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости.

gin22.jpg
Брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой

Иглу Вереша захватывают тремя пальцами (как карандаш) и кистевым движением мягко пунктируют брюшную полость под углом 45—60° к горизонтальной поверхности, но всегда перпендикулярно поверхности кожи. Движение должно быть плавным, без резких толчков. Необходимо следить, чтобы пальцы не препятствовали свободному движению мандрена внутри иглы. Иглу вводят под пупок, где брюшная стенка тоньше.

gin23.jpg
Иглу вводят под пупок снизу или сверху в зависимости от расположения объекта вмешательства

Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий — апоневроза и брюшины. Реже в полость проникают одним движением. После того как игла введена и отпущена передняя брюшная стенка, дальнейшее продвижение инструмента внутрь недопустимо. После пункции следует избегать маятникообразных движений иглы, способных привести к повреждению внутренних органов и сосудов забрюшинного пространства.

gin24.jpg
Маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости недопустимы

Угол, под которым пунктируют брюшную полость, зависит от упитанности пациентки. У худых женщин расстояние между кожей и забрюшинными сосудами может быть менее 3 см, поэтому угол не должен превышать 45° из-за опасности повреждения внутренних органов. Женщинам с ожирением инструмент вводят почти вертикально.

В противном случае не удаётся проколоть все слои брюшной стенки, что может вызвать экстраперитонеальную инсуффляцию. Для этого также используют иглу Вереша длиной 15 см вместо 12-сантиметровой. Альтернатива для больных с ожирением — пункция дугласова пространства через задний свод влагалища.

gin25.jpg
Угол введения иглы Вереша и первого троакара в зависимости от упитанности пациентки:
а — при нормальной массе тела; б — при избыточной массе тела; в — при ожирении

В момент введения иглы Вереша и первого троакара больная находится в горизонтальном положении: преждевременное создание положения Тренделенбурга изменяет угол наклона инструмента и увеличивает опасность повреждения сосудов забрюшинного пространства.

Чтобы убедиться в правильном положении иглы, проводят три пробы.

1. Убегание капли. Брюшную стенку приподнимают, создавая отрицательное давление в полости. Капля жидкости с мандрена проскальзывает внутрь. При неверном положении иглы капля остаётся на месте.
2. Шприцевая проба. Через иглу в брюшную полость вводят 5—10 мл физиологического раствора. Обратное поступление жидкости при подтягивании поршня свидетельствует о том, что кончик иглы расположен не в свободной, а в ограниченной полости (например, в предбрюшинном пространстве). Обратное поступление жидкости вместе с кровью или кишечным содержимым свидетельствует о пункции внутреннего органа.
3. Аппаратная проба. Канюлю трубки для подачи газа соединяют с мандреном иглы Вереша и включают инсуффлятор. Последнее поколение приборов в этот момент регистрирует отрицательное давление в брюшной полости, что свидетельствует о правильном положении иглы.

Эти пробы просты и эффективны. Если результат одной из них позволяет заподозрить неверное положение иглы, пункцию следует повторить или избрать другой способ наложения ПП.

Инсуффляцию начинают медленно, со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа перкуторно исчезает печёночная тупость, брюшная стенка равномерно приподнимается. Осторожно прижав ладонью брюшную стенку в проекции кончика иглы, хирург тактильно ощущает прохождение пузырьков газа в брюшную полость. При первичной пункции в общей сложности вводят 2,5—3 л газа. Иглу извлекают, 10-миллиметровый троакар вводят так, как описано в пункте Б.

Больным с ожирением для создания рабочего пространства может потребоваться 8—10 л газа.

Перенесённые ранее операции на органах брюшной полости требуют большой осторожности при введении иглы Вереша. Для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

gin26.jpg
Точки введения иглы Вереша у ранее оперированных больных

Б. Прямая пункция троакаром.
После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мягко вводят троакар в брюшную полость. Следует избегать сильных прямых толчков рукой. Тупой троакар опаснее острого, так как вызывает больший изгиб брюшной стенки и уменьшение воздушной подушки над внутренними органами. Направление движения инструмента — в сторону малого таза.

Для более безопасного вхождения в брюшную полость апоневроз предварительно рассекают скальпелем на протяжении 3—4 мм.

Вероятность повреждения внутренних органов в обоих случаях (пункция иглой или троакаром) примерно одинакова, так как брюшную стенку прокалывают вслепую. Поэтому некоторые хирурги отдают предпочтение прямой пункции троакаром без предварительного использования иглы. Однако повреждения иглой и троакаром, имеющими различный диаметр, отличаются по тяжести. Недопустимо применение этих способов около послеоперационных рубцов из-за опасности повреждения внутренних органов.

В. Открытая лапароскопия. Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной 15—20 мм, затем его герметизируют наложением швов. Этот способ безопаснее, но занимает больше времени, чем два предыдущих.

1. Показания
а. Перенесённые ранее операции в предполагаемой зоне введения иглы Вереша и первого троакара.
б. Опасность повреждения внутренних органов из-за предполагаемого спаечного процесса или по другим причинам (например, из-за тонкой брюшной стенки).
в. Неудачные попытки введения иглы Вереша или троакара.

2. Техника
а. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку.
б. Апоневроз захватывают зажимами Микулича—Радецкого, освобождают от клетчатки и приподнимают вверх.
в. На апоневроз тщательно, мелкими стежками накладывают кисетный шов диаметром 2,5—3 см так, чтобы обеспечить надёжную герметичность брюшной полости после его затягивания. Как показывает наш опыт, узловые швы не способны справиться с этой задачей.

gin27.jpg
Открытая лапароскопия:
а — наложение зажимов Микулича—Радецкого на апоневроз; б — формирование кисетного шва вокруг будущего отверстия

г. Апоневроз рассекают скальпелем в центре шва, рассекают париетальную брюшину.
д. В случае спаечного процесса органы, фиксированные к передней брюшной стенке, тупо и осторожно отделяют, освобождая пространство для введения троакара.
е. В брюшную полость вводят 10-миллиметровый троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают инсуффляцию.

Для сохранения герметичности брюшной полости при открытой лапароскопии также применяют троакар Хассона. Этот инструмент имеет специальный цилиндрический конус и ушки для фиксации к брюшной стенке. Лигатуры накладывают на апоневроз и завязывают над ушками, что прочно удерживает инструмент и обеспечивает герметичность.

gin28.jpg
Троакар Хассона

Преимущества метода. Метод открытой лапароскопии упрощает извлечение препарата, так как отверстие в брюшной стенке после снятия кисетного шва всегда больше диаметра троакара. Техника открытой лапароскопии — разумная альтернатива слепому способу проникновения в брюшную полость. Метод сводит к минимуму вероятность повреждения органов, подпаянных к передней брюшной стенке, крупных забрюшинных сосудов, помогает избежать предбрюшинной инсуффляции и газовой эмболии на этапе наложения ПП.

Конечно, и при открытой технике проникновения возможно ранение органов, непосредственно припаянных по линии рубца. Однако это осложнение распознают сразу, а встречается оно значительно реже. И всё же не следует производить разрез тканей непосредственно по рубцу, лучше это сделать выше или ниже линии предшествовавшей кожной инцизии.

Недостатки метода: необходимость большей длины разреза, возможность утечки газа и потенциальный риск образования грыж вследствие рассечения тканей брюшной стенки.

Г. Другие методы наложения ПП
1. При опасности спаечного процесса вдоль лапаротомного рубца можно произвести пункцию брюшной стенки в стороне от средней линии (например, в левом подреберье) либо воспользоваться для первичной инсуффляции пункцией заднего свода влагалища.

Пункцию производят иглой Вереша или 5-миллиметровым троакаром с последующим введением 5-миллиметрового лапароскопа. Тогда 10-миллиметровый троакар по средней линии вводят под контролем зрения. Способ не получил широкого распространения.

2. Возможно использование видеотроакара (Visiport, Auto Suture), теоретически позволяющего в момент прохождения брюшной стенки визуализировать её слои и брюшную полость с целью профилактики повреждения внутренних органов.

При малейших сомнениях в безопасности слепого введения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.

Уровень давления в брюшной полости существенно влияет на объём рабочего пространства, состояние гемодинамики во время операции, течение послеоперационного периода, частоту и тяжесть осложнений.



В настоящее время повсеместно используют инсуффляторы с автоматическим поддержанием давления в брюшной полости. Однако выход аппарата из строя приводит к неконтролируемому подъёму ВБД с развитием аритмии, сдавлению диафрагмы и ухудшению кровоснабжения органов. Попадание воды в трубку инсуффлятора может мешать поступлению газа и создавать ложный подъём ВБД.

В середине 80-х годов рекомендуемое давление составляло 14—15 мм рт.ст. В последующем выяснилось, что для создания необходимого пространства достаточно 10—12 и даже 8 мм рт.ст. Это уменьшает травматичность операции и вероятность осложнений ПП, упрощает анестезию и облегчает послеоперационное ведение больного. Необходимое условие для работы при низком ВБД — адекватная релаксация и полная герметичность брюшной полости.

Подъём давления выше 16 мм рт.ст. может привести к опасным осложнениям со стороны ССС и дыхательной системы.

Постоянная утечка газа во время операции существенно затрудняет работу хирурга в силу следующих обстоятельств:
1. Снижение ВБД уменьшает объём рабочего пространства, ухудшает обзор, меняет экспозицию и увеличивает риск осложнений.
2. Постоянное поступление новых порций холодного газа приводит к запотеванию оптики.
3. Звук вьжодящего газа отвлекает и нервирует операционную бригаду.

Утечка газа может происходить по следующим причинам:
1. Неверно собран инструмент.
2. Повреждена прокладка инструмента.
3. Отверстие в брюшной стенке не соответствует диаметру троакара.
4. При повторном введении троакара сформирован новый раневой канал, а первый служит источником дегерметизации.
5. Кисетный шов, наложенный на апоневроз при открытой лапароскопии, сформирован крупными стежками, не обеспечивающими герметичность.

В этом случае необходимо приостановить операцию и восстановить герметичность брюшной полости: заменить прокладку, затампонировать рану влажной марлевой салфеткой, правильно собрать инструмент, наложить П-образный шов на ткани брюшной стенки вокруг троакара.

Нельзя ушивать только кожу без захвата более глубоких тканей, так как это приведёт к развитию подкожной эмфиземы!

Выбор газа для создания ПП

В брюшную полость можно вводить углекислый газ, закись азота, воздух операционной, инертные газы — гелий, аргон. Кислород не используют из-за опасности взрыва при работе с ВЧ-электроэнергией.

Предпочтение отдают углекислому газу: он недорог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, безвреден для персонала, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло.

Его недостатки: способность вызывать сердечную аритмию и ацидоз у больных с сердечно-лёгочными заболеваниями.

Закись азота широко использовали в эпоху диагностической лапароскопии. Она обладает аналгезирующим свойством, меньше всасывается брюшиной, чем углекислый газ, доступна и недорога.

Однако этот газ поддерживает горение, поэтому неприменим при операциях, требующих электрохирургического или лазерного воздействия.

Воздух операционной по сравнению с углекислым газом даёт большую задымлённость и хуже растворяется в крови, что увеличивает потенциальную опасность газовой эмболии. Воздух всегда содержит влагу, конденсирующуюся на клапанах инсуффлятора, снижая надёжность, электрическую безопасность и долговечность прибора.

Инертные газы лишены многих из перечисленных выше недостатков, но дороги и труднодоступны.

Анестезия. Вопросы обезболивания в эндохирургии подробно обсуждены в главе 6. Однако определённые моменты начала операции непосредственно связаны с видом анестезии, от которой во многом зависит безопасность введения иглы Вереша и первого троакара. В лапароскопической хирургии используют как местную, так и общую анестезию.

1. Местная инфильтрационная анестезия раствором новокаина с традиционной премедикацией допустима только для выполнения диагностической лапароскопии продолжительностью 5—10 мин. В момент наложения ПП больная находится в сознании. Напрягая по просьбе врача брюшную стенку, пациентка помогает безопасно ввести иглу Вереша и троакар. Большинство больных удовлетворительно переносят раздувание брюшной полости. Расширение объёма вмешательства требует общего обезболивания.

2. Общее внутривенное обезболивание применяют при диагностической и оперативной лапароскопии, чаще в гинекологии, при небольших по объёму и продолжительности (20—30 мин) операциях у молодых пациенток (например, для выполнения лапароскопической стерилизации или адгезиолизиса). Эти операции следует начинать под местной анестезией при сохранённом сознании больной. Внутривенный наркоз добавляют после наложения ПП и введения первого троакара. В противном случае без помощи пациентки и при отсутствии релаксации, позволяющей беспрепятственно приподнять брюшную стенку, слепая пункция может быть сложной и опасной.

3. Общий интубационный наркоз с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) наиболее удобен для управления глубиной анестезии и контроля за состоянием жизненно важных функций пациентки. Миорелаксация позволяет свободно пунктировать брюшную стенку и проводить операцию при невысоком ВБД. Этот вид анестезии наиболее распространён в эндохирургии.

Механическое поднятие брюшной стенки

Альтернативный ПП способ создания необходимого пространства — механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролифтинг). Этот метод получил не совсем точное, но устоявшееся название безгазовой лапароскопии.

Способ предложен для устранения следующих недостатков ПП:
1 . Сдавление венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию.
2. Нарушение артериального кровотока в брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса, аритмии.
4. Сдавление диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличением мёртвого пространства и развитием гиперкапнии.
5. Ротация сердца.
6. Непосредственные осложнения ПП: пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, подкожная эмфизема, газовая эмболия.

Недостатки ПП не привлекали внимания хирургов в эпоху диагностической лапароскопии, когда операция продолжалась не более 15—20 мин. Радикальные лапароскопические операции требуют большего времени, при этом становится невозможным игнорировать гемодинамические, дыхательные и другие последствия напряжённого ПП.

По мере развития эндохирургии показания к малотравматичным операциям были расширены; такие вмешательства стали проводить пациенткам пожилого и старческого возраста, страдающим заболеваниями ССС и дыхательной системы. Именно для этой категории больных чрезвычайно важны ранняя активизация и быстрая реабилитация в послеоперационном периоде. Однако именно у них напряжённый ПП опасен развитием тяжёлых осложнений, включающих инфаркт миокарда, сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточность, ишемию внутренних органов, флеботромбоз и эмболию лёгочной артерии.

Риск осложнений возрастает у пациенток со сниженным кардиопульмональным резервом и при продолжительности операции более 2 ч. Поэтому именно этой категории больных показаны лапароскопические операции без наложения ПП.

Первым механическое поднятие брюшной стенки для осмотра внутренних органов применил Д. Отт в 1901 г. Брюшную стенку приподнимали пулевыми щипцами. Органы малого таза осматривали через кольпотомическое отверстие.

За последующие 7 лет Д. Отт и его ученики Г.П. Серёжников и В.Л. Якобсон выполнили около 2000 таких процедур, названных автором вентроскопией.

Существует два принципиально различающихся варианта подъёмника:
1 . Подъёмник, вводимый в толщу передней брюшной стенки.
2. Подъёмник, вводимый под брюшину.

В США наиболее популярен Laparolift/ORIGIN, состоящий из двух пластин, раздвигаемых в виде угла после введения в брюшную полость. Тракцию создают «механической рукой», фиксированной к операционному столу.

В России первый подъёмник брюшной стенки разработан и апробирован в 1995 г. НПФ «Эндомедиум».

gin29.jpg
Механический подъёмник брюшной стенки «Эндомедиум»

Преимущества безгазовой лапароскопии
1 . Отсутствие гемодинамических, дыхательных и метаболических расстройств, связанных с ПП и адсорбцией углекислого газа.
2. Отсутствие непосредственных осложнений ПП (газовой эмболии, пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы, болей в плече).
3. Отсутствие необходимости в инсуффляторе.
4. Отсутствие неудобств, связанных с поддержанием герметичности брюшной полости.
5. Возможность использования более простых, надёжных и дешёвых инструментов для открытой хирургии.

Недостатки безгазовой лапароскопии

1 . Форма пространства напоминает усечённую пирамиду в отличие от ПП, формирующего пространство в виде небесного купола.

gin30.jpg
Форма пространства при лапароскопии:
а — при безгазовой лапароскопии; б — после наложения ПП

2. Устройство для безгазовой лапароскопии приподнимает один или два из четырёх квадрантов брюшной стенки.
3. Экспозиция у тучных больных затруднена.

Показаниями к безгазовой лапароскопии являются следующие сопутствующие заболевания ССС и дыхательной системы:
1. Сердечно-сосудистая недостаточность.
2. ИБС и гипертоническая болезнь II—III стадии.
3. Инфаркт миокарда в анамнезе.
4. Пороки сердца.
5. Перенесённые операции на сердце.
6. Обструктивные заболевания лёгких. Техника безгазовой лапароскопии

При использовании подъёмника тракцию создают за счёт двух металлических пластин дугообразной формы, введённых под кожу. Пластины фиксируют к кронштейну, укреплённому на операционном столе.

Рекомендуемая последовательность действий:
1. Намечают точки введения дуг на расстоянии 12—14 см друг от друга в предполагаемой зоне операции.
2. В намеченных точках надсекают кожу на 5—6 мм.
3. Через разрезы под кожу до упора вводят металлические пластины, фиксируют их к подъёмнику.
4. Брюшную стенку приподнимают вверх на 5—6 см так, чтобы она образовала своеобразный конус, пространство внутри которого позволит выполнить операцию.
5. Параумбиликально рассекают брюшную стенку и вводят первый троакар с открытым краном подачи газа. После выравнивания ВБД и атмосферного давления через троакар вводят лапароскоп и оценивают образовавшееся пространство. При его недостаточных размерах брюшную стенку приподнимают выше до получения желаемой панорамы.
6. Последующие троакары вводят в типичных точках.

Операции при минимальном давлении

Лапароскопические операции, выполняемые под минимальным давлением в брюшной полости, сочетают преимущества и недостатки традиционной и безгазовой техники.

Давление поддерживают на уровне 3—5 мм рт.ст. Оператор камеры слегка приподнимает брюшную стенку за первый троакар. Такое низкое давление практически не влияет на функцию дыхания и состояние гемодинамики. Сочетание механического подъёмника брюшной стенки с минимальным ВБД позволяет расправить диафрагму, осмотреть боковые каналы брюшной полости и улучшить обзор. Лапароскопические операции при минимальном давлении в России разрабатывает А.Н. Чугунов.

Операции под лапароскопическим контролем

К этой группе операций, выполняемых при помощи лапароскопии (laparoscopy-assisted procedures), относят вмешательства, где лишь определённый этап проходит под контролем монитора, а последующие выполняют открытым традиционным способом после небольшого разреза грудной или брюшной стенки. Типичный пример — лапароскопически ассистированная влагалищная гистерэктомия (ЛАВГ).

Таким же образом была выполнена первая лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Этап мобилизации хирург Флоуэ провёл лапароскопически. Затем в левой подвздошной области произвёл микролапаротомный разрез длиной 6—7 см. Извлёк сигмовидную кишку с опухолью наружу, на поверхность кожи. Выполнил резекцию кишки и наложил соустье конец в конец обычным способом при помощи ручного шва.

Эта методика имеет ряд преимуществ:
1. Наиболее ответственный момент вмешательства (например, резекцию органа и гемостаз) выполняют на основе известных, хорошо отработанных и безопасных технических приёмов.
2. Можно использовать недорогие инструменты для открытой хирургии.
3. Операция короче и технически проще.
4. Извлечение препарата из брюшной полости облегчено.

Недостатки включают необходимость выполнения разреза брюшной или грудной стенки, хотя при злокачественных опухолях извлечение препарата в любом случае требует инцизии достаточного размера, так как фрагментация и «протаскивание» опухоли через ткани недопустимы.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология