Общие клинические положения и оперативная техника. Окончание операции

07 Февраля в 23:32 791 0


Перед окончанием операционное поле промывают, при необходимости дополнительно контролируют гемостаз. Инструменты из брюшной полости удаляют под контролем лапароскопа, чтобы исключить случайное захватывание и втягивание в троакар внутренних органов. Газ удаляют через первый троакар.

Восстанавливают целостность передней брюшной стенки. При ушивании 10-миллиметровых отверстий для профилактики образования грыж обязательно наложение шва на апоневроз.

Переход к традиционной операции

В эндоскопической хирургии термин «конверсия» (переход) означает отказ от продолжения операции эндохирургическим методом и завершение её традиционным открытым способом. Больная должна быть психологически подготовлена к тому, что при возникновении технических сложностей или осложнений возможен переход на немедленную лапаротомию. Один из выдающихся эндохирургов Европы Ж. Периссе считает, что принятие решения о конверсии включает три основных вопроса: почему переходить, когда переходить, как переходить?

А. Основные мотивы в принятии решения о переходе — необходимость и благоразумие.
1 . Абсолютное показание к конверсии — осложнение, не устранимое эндохирургическим путём. Это может быть кровотечение или повреждение полого органа (кишечник, мочеточник, желчевыводящие пути).
Необходимость в переходе может возникнуть на любом этапе операции, иногда совершенно неожиданно.
Поэтому эндохирургическое вмешательство следует выполнять в тех же условиях, что и традиционную процедуру, при наличии полного набора инструментов для открытой хирургии.

Другое абсолютное показание к переходу — выход из строя какой-либо части оборудования во время операции. В эндохирургии используют сложную и хрупкую технику, требующую постоянного ухода. Если быстрое устранение неисправности или замена невозможна, процедуру необходимо прервать. Поэтому хирург в большей степени, чем при открытых операциях, находится в зависимости от состояния оборудования. Перед каждой операцией он должен лично убедиться в том, что весь комплекс исправен и находится в рабочем состоянии.

2. Переход по благоразумию показан при значительных технических сложностях: выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в зоне расположения жизненно важных структур, массивных абсцессах, крупных опухолях.

Другая причина — неожиданные анатомические аномалии.

Наиболее частая причина перехода по благоразумию — недостаток опыта. Каждый врач должен объективно оценивать своё мастерство и не упорствовать в продолжении видеоскопической операции, повышая риск для пациента. Таким образом, переход — доказательство благоразумия хирурга. Коллет писал: «Меня учили иметь низкий порог перехода к открытой процедуре, и с тех пор я неоднократно был благодарен за это своим учителям... ».

Б. Ответ на вопрос о времени перехода зависит от его причины. Понятно, что серьёзное кровотечение требует немедленной конверсии на любом этапе операции. В других ситуациях у хирурга есть время на раздумье. Оператор может обратиться за помощью к более опытному хирургу, который справится с осложнением эндохирургически, либо перейти к открытой операции и устранить осложнение.

Но и в этой ситуации хирург должен реально оценить свои силы, так как основная причина летальности при ятрогенных повреждениях — их поздняя диагностика и выполнение сложных восстановительных операций врачами, не имеющими должного опыта в реконструктивной хирургии (повреждение мочеточника или общего жёлчного протока). В этих случаях к месту повреждения подводят дренаж, операцию прекращают, а пациентку срочно транспортируют в специализированный центр.

Сложнее определить время перехода, когда причина конверсии — благоразумие. Многое зависит от опыта хирурга. По мнению Ж. Периссе, если эндохирургическая операция не заканчивается в течение 30 мин, показан переход.



В. В большинстве случаев при переходе от лапароскопической операции к открытой можно выполнить чревосечение менее травматично, небольшим разрезом в зоне операции. Минимальный разрез позволяет сохранить преимущества эндохирургического доступа.

Конверсия может иметь различные последствия для пациентки. Если переход произошёл в первые 30 мин, то операция мало отличается от открытой. Если переход по благоразумию выполняют поздно, значительно возрастают общая продолжительность вмешательства и опасность для больной. Последствия будут ещё серьёзнее, если конверсию выполняют по необходимости, для ликвидации возникших осложнений.

В нескольких исследованиях на примере лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и фундопликации было показано, что по количеству осложнений и летальности результат лапароскопической операции с последующей конверсией хуже результатов аналогичной операции, выполняемой с самого начала открытым способом.

Основной способ снижения частоты переходов к открытой операции — тщательный отбор больных, особенно на этапе освоения методики. Конверсия позволяет хирургу плавно перейти от открытого к эндоскопическому методу. По мере накопления опыта и повышения квалификации хирурга частота переходов становится меньше. С другой стороны, конверсия — неизбежный и естественный компонент эндоскопической хирургии, поэтому её частота никогда не станет равна нулю.

Необходимая критическая оценка любых новых методов диагностики и лечения возможна лишь при использовании определённых критериев. Наиболее информативны для оценки результатов чувствительность, специфичность и общая точность, детально описанные в работе Г.Г. Кармазановского.

Чувствительность — способность выявлять заболевание. Она отражает отношение правильных заключений к общему числу окончательных диагнозов в этой группе больных.

Специфичность — способность исключать заболевание, констатировать его отсутствие там, где его действительно нет.

Общая точность — отношение количества достоверно положительных и достоверно отрицательных заключений к общему числу окончательных диагнозов.

Послеоперационное ведение

Наиболее ответственным после операции считают период от нескольких часов до 2—3 дней в зависимости от объёма вмешательства. Анестезиолог курирует больную до полного восстановления жизненно важных функций, это занимает от 1—2 ч до нескольких суток. Он оповещает оператора в случае возникновения каких-либо осложнений, непосредственно связанных с хирургическим вмешательством.

После окончания ближайшего послеоперационного периода больную переводят в обычную палату. Иногда пациенткам с серьёзной сопутствующей патологией или перенёсшим значительное по объёму вмешательство требуется длительное лечение в условиях палаты интенсивной терапии под наблюдением анестезиолога и гинеколога. В целом гинеколог несёт ответственность за больную и в этот период.

Послеоперационное лечение включает непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей (по показаниям), профилактику тромбоза и купирование болевого синдрома. Необходимость в назначении наркотических анальгетиков возникает редко.

Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режима — важная составная часть лечения в этот период. Больную активизируют как можно раньше, достаточно часто — через несколько часов после операции. В специальной стимуляции перистальтики кишечника, как правило, нет необходимости.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология