Обезболивание в лапароскопической гинекологии. Выбор способа и техники обезболивания

08 Февраля в 0:23 1721 0


Анестезия в эндоскопической гинекологии требует полного понимания патофизиологии ПП для профилактики возможных осложнений. Многие пациентки имеют выраженную экстрагенитальную патологию, что позволяет отнести их к группе высокого анестезиологического риска. Чем более выражена сопутствующая патология, тем в большей степени показана операция без разреза. Безопасная анестезия требует проведения тщательного предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга.

В задачи анестезиолога входят поддержание гемодинамической и респираторной стабильности и обеспечение адекватной анестезии, аналгезии и мышечной релаксации для лучшей визуализации брюшной полости.

В эндохирургии чаще всего применяют следующие методы обезболивания:
1. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием.
2. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.
3. Перидуральная анестезия (ПА) в сочетании с внутривенной амнезией.
4. ПА в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ (применяют редко, только при отсутствии адекватной релаксации).

Применение ингаляционных анестетиков, в том числе N2O, в лапароскопии ограничено. Использование N2O не рекомендуют в силу ряда причин.
1. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина. Этот феномен сильнее выражен при создании ПП.
2. Закись азота увеличивает объём кишечника и ослабляет его перистальтику. Причина этого явления — более быстрое проникновение N2O в просвет кишечника по сравнению с элиминацией эндогенных газов (метан, нитрат). Увеличение размеров кишечных петель ухудшает панораму при лапароскопии и задерживает восстановление перистальтики в послеоперационном периоде.
3. Закись азота, абсорбируясь в дыхательных путях, проникает в брюшную полость, создавая смесь N2O с CО2. Эта смесь — одна из причин возникновения типичного для лапароскопии плечелопаточного болевого синдрома.

Анестезия в эндогинекологии не имеет принципиальных отличий от обезболивания при выполнении открытых операций.

Предоперационная подготовка

Необходимо тщательное предоперационное обследование пациентки для выявления сопутствующей патологии, что важно как для хирурга, так и для анестезиолога. Уже на этом этапе хирург и анестезиолог совместно выбирают объём и способ оперативного лечения. Наиболее важны дооперационная диагностика и коррекция сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваний: сердечных аритмий, поражения коронарных артерий, плохо корригируемой артериальной гипертензии, миокардиопатии, хронических обструк-тивных заболеваний лёгких.

Проводя предоперационную подготовку, врач должен помнить один из основных постулатов современной анестезиологии: «Если хирургическое лечение основного заболевания абсолютно необходимо, противопоказаний для наркоза нет!». Многое зависит от умения и профессиональных навыков врача.

Премедикация

Премедикация показана всем больным, она бывает лечебной и профилактической. Первую назначают за несколько суток до операции пациенткам с сопутствующей экстрагенитальной патологией, включающей психоэмоциональные расстройства. Профилактическую премедикацию проводят в течение суток перед плановыми операциями и за 40—60 мин — перед срочными.

Преиндукция

Преиндукцию проводят седативными препаратами. Чаще используют медикаменты группы бензодиазепинов: седуксен, реланиум. В последнее время предпочтение имеет новый препарат дормикум. В процессе преиндукции достигают гипорефлексии — одного из компонентов общей анестезии. Возможно применение этих препаратов одновременно с премедикацией (за 40 мин до транспортировки больной в операционную).

Индукция

Индукцию в наркоз и поддержание анестезии проводят следующими препаратами:

1. Кетамин
(кеталар, кетанест, кетажект, калипсол, Cl-581) — единственный анестетик, не раздражающий ткани при любом способе введения (в/в, в/м, ректально). В эндохирургии кетамин используют в/в. Доза для вводного наркоза составляет 2 мг/кг массы тела больной. Через несколько секунд после введения наступают сон и хирургическая стадия наркоза. Пик максимальной концентрации в плазме наступает через 1 мин.

Продолжительность анестезирующего действия кетамина характеризуется временем перераспределения его в организме и составляет при внутривенном введении 7—11 мин. Кетамин метаболизируется в печени, что вместе с экскрецией препарата занимает 2—3 ч. По окончании анестезии кетамином (т.е. через 7—11 мин при внутривенном введении) большая часть препарата сохраняется в организме в неизменённом состоянии, что даёт кумулятивный и потенцирующий эффект при его сочетанном применении с другими наркотическими средствами.

2. Барбитураты ультракороткого действия (тиопентал-натрий и гексенал) желательно использовать при плановых операциях у предварительно обследованных пациенток. Ацидоз и недостаток альбуминов в плазме могут стать причиной нежелательного углубления анестезии и ухудшения кровотока в печени, особенно при желудочно-кишечных заболеваниях. Следует помнить, что барбитураты ультракороткого действия не дают гепатотоксического эффекта, как считали ранее. Желательно использовать барбитураты только для вводного наркоза. Для этой цели их применяют в дозе 300—500 мг в виде 1—2% раствора.

3. Оксибутират натрия (ГОМК) — один из лучших препаратов как для вводного, так и для основного наркоза. На этапе индукции препарат вводят медленно в/в в течение 15 мин и более из расчёта 90—100 мг/кг массы тела. При этом введение в наркоз происходит медленно, мягко, что важно при плановых эндохирургических вмешательствах. ГОМК следует применять после предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспечения нейролепсии II степени. Быстрое введение препарата недопустимо.

Продолжительность снотворного эффекта при указанной выше дозе составляет около 2 ч. Оксибутират натрия разрушается в организме до естественных метаболитов. Он обладает выраженным антигипоксическим свойством и патогенетически обоснован для анестезиологического обеспечения эндохирургических операций. В указанной дозе ГОМК даёт только гипнотический эффект, поэтому для достижения поликомпонентной анестезии необходимо дополнительно использовать центральные наркотические анальгетики.

4. Диприван (пропофол) относят к классу гипнотиков, т.е. препаратов, способных обеспечивать один из компонентов общей анестезии — медикаментозный сон. Это состояние наступает благодаря высокой липофильности дипривана через 30—40 с от начала введения препарата в/в. Через 10 мин его концентрация не превышает 40% от исходной. Пробуждение наступает при достижении в плазме крови концентрации 1 мг/мл.

Препарат не обладает способностью к кумуляции. При применении дипривана для индукции в обычных дозах (1,5— 2 мг/кг) наблюдают снижение АД. Существует пропорциональная зависимость степени снижения АД от возраста пациентки. При введении клинически эффективной дозы пропофола наблюдают тенденцию к брадикардии из-за ваготонического действия препарата.


Эти эффекты пропофола можно использовать при выраженной тахикардии и артериальной гипертензии. Для уменьшения побочных эффектов дипривана во время индукции в наркоз обосновано введение кетамина, вызывающего тахикардию с повышением АД. Такое сочетание позволяет снизить дозы препаратов. При использовании дипривана для индукции его необходимо вводить фракционно (примерно 40 мг каждые 10 с) до появления клинических признаков медикаментозного сна. Пожилым и ослабленным пациенткам вводят более низкие дозы (20 мг каждые 10 с).

В тех случаях, когда диприван применяют по методике постоянной, а не болюсной инфузии, необходимо использовать перфузоры или инфузоматы, чтобы контролировать скорость введения. Через несколько минут после прекращения инфузии пропофола восстанавливается сознание, быстро активизируется моторная функция, что даёт основание отнести его к универсальным по сравнению со всеми известными гипнотиками средствам. Это особенно важно в эндохирургии.

5. Дормикум
(мидазолам) даёт быстрый (через 2 мин после введения) седативный и выраженный снотворный эффект, оказывает анксиолитическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие. Препарат можно вводить как в/в (медленно, 1 мл за 30 с), так и в/м. В последнем случае только через 10 мин удаётся получить такую концентрацию препарата, какую наблюдают сразу после внутривенного введения. Введение с постепенным увеличением дозы с 0,15 до 0,2 мг/кг массы тела позволяет достичь необходимой степени преиндукции и индукции от лёгкой седации с анксиолитическим эффектом до глубокого сна.

Следовательно, анестезиолог может адаптировать режим дозирования препарата к целям вводного наркоза. Для поддержания анестезии дормикум сочетают с центральными анальгетиками и кетамином. В первом случае доза составляет 0,03—0,1 мг/(кгч), во втором — 0,03—0,3 мг/(кгч). Для поддержания анестезии на нужном уровне проводят болюсное введение либо непрерывную инфузию.

Внутривенная общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания

Этап анестезии Препарат
диприванкетаминфентанил
Индукция1,4—1,5 мг/кг0,4—0,5 мг/кг0,001—0,002 мг/кг
Поддержание анестезии5 мг/(кг.ч)1 мг/(кг.ч)0,003—0,004 мг/(кг.ч)

Внутривенная общая анестезия с ИВЛ

Этап анестезии Препарат
диприванкетаминфентанилмиорелаксант
Индукция1,9—2,0 мг/кг0,5—0,8 мг/кг0,002—0,004 мг/кг
Миорелаксация перед интубацией


Первоначально деполяризующий (15—20% терапевтической дозы), затем деполяризующий из расчёта 3 мг/кг
Поддержание анестезии5—6 мг/(кг.ч)1,0—1,2 мг/(кг.ч)0,003—0,004 мг/(кг.ч)
Тотальная миоплегия


Недеполяризующий в терапевтической дозе либо деполяризующий (болюсно)

Перидуральная анестезия

При выраженных сопутствующих заболеваниях ССС и дыхательной системы предпочтение следует отдавать ПА.

Особенности ПА:

1. Надёжная аналгезия и гипорефлексия.
2. Торможение гормональной активности хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников.
3. Замедление синтеза миокардиального депрессивного фактора.
4. Увеличение пластичности и уменьшение вязкости крови.
5. Увеличение линейной и объёмной скоростей кровотока.
6. Активация спонтанного фибринолиза и устранение гиперкоагуляции (если она есть).
7. Снижение тонуса артериальных сосудов, пред- и постнагрузки на сердце. ПА выполняет подготовленный анестезиолог-реаниматолог.

Техника ПА
1. На фоне премедикации катетеризируют периферическую, а по показаниям центральную вену.
2. Пациентку укладывают на бок с согнутыми в коленях и максимально приведёнными к животу нижними конечностями. Голова прижата к груди.
3. Обрабатывают кожу спины антисептическими растворами.
4. Для обезболивания кожи и создания «лимонной корочки» используют тот же анестетик, что и для последующей ПА.
5. Специальной иглой с мандреном пунктируют кожу, подкожную клетчатку, надостную, межостную и жёлтую связки. Левая кисть врача прилежит тыльной стороной к коже пациентки, а большой и указательный пальцы фиксируют иглу. Правой рукой врач продвигает иглу шагами по 2—3 мм, периодически извлекая мандрен и проверяя шприцем сопротивление тканей. Важно, чтобы основание иглы упиралось в правую ладонь, а большой и указательный пальцы помогали движению иглы к перидуральному пространству.
6. При попадании иглы в перидуральное пространство сопротивление тканей резко уменьшается, пузырь воздуха в шприце не сжимается при надавливании на поршень. Физиологический раствор свободно поступает в полость.
7. Для дополнительной идентификации перидурального пространства вводят тестовую дозу анестетика. Она равна количеству, необходимому для достижения спинномозговой анестезии. Если через 5 мин не наступает субарахноидальная блокада, можно предположить, что игла в перидуральном пространстве. Вводят расчётную дозу анестетика с 0,15—0,25 мг адреналина (3—5 капель).
8. Если предполагаемая продолжительность операции более 1 ч, перидуральное пространство катетеризируют.
9. Атараксия наступает при внутривенном введении седуксена, реланиума или дормикума (наиболее эффективен) начиная с общей дозы 2,5 мг, либо натрия оксибутирата из расчёта 50—60 мг/кг, либо кетамина в дозе 0,7—1,0 мг/кг.

При этих дозах успешно проходят операции на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза. В случае появления выраженного плечелопаточного синдрома во время инсуффляции газа необходимо достичь быстрой амнезии увеличением дозы кетамина до 1 мг/кг. По ходу всей операции больному постоянно подают кислородно-воздушную смесь, содержащую 60—80% О2.

В случае депрессии или остановки дыхания проводят ИВЛ через маску наркозного аппарата. Если не удаётся обеспечить оптимальные условия для работы хирурга, особенно в случае конверсии, интубируют трахею на фоне введения миорелаксантов при полной амнезии больного.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология