Обезболивание в лапароскопической гинекологии. Влияние пневмоперитонеума и изменения положения тела

08 Февраля в 0:01 1580 0


Общее обезболивание и контроль за состоянием жизненно важных органов и систем в лапароскопической гинекологии имеют свои особенности, обусловленные созданием ПП, изменением положения тела больной и абсорбцией инсуффлируемого газа. Эти факторы создают дополнительную нагрузку на ССС и дыхательную систему, которая при длительных (более 1 ч) вмешательствах на фоне сопутствующей экстрагенитальной патологии может привести к развитию серьёзных осложнений.

Несколько десятилетий назад было установлено, что после наркоза тошноту и рвоту у женщин наблюдают в 3 раза чаще, чем у мужчин. Возможно, это связано с нейроэндокринными расстройствами, возникающими у женщин, а также с повышенной чувствительностью их к анестетикам.

Влияние пневмоперитонеума и изменения положения тела

В эпоху диагностической лапароскопии врачи не уделяли особого внимания влиянию ПП на функцию жизненно важных органов и систем, так как метод применяли у ограниченного числа пациентов, а продолжительность вмешательства не превышала 10—20 мин. При хирургических заболеваниях лапароскопия, как правило, носила диагностический характер. Несложные лечебные процедуры выполняли гинекологи почти всегда у молодых пациенток с компенсированным общим состоянием. Поэтому анестезиологические проблемы в прошлом считали несущественными.

В настоящее время показания к лапароскопическим операциям значительно расширены, а продолжительность некоторых процедур увеличилась до нескольких часов. С расширением спектра хирургических вмешательств вырос и возраст оперируемых больных. Возникла необходимость полного пересмотра анестезиологического обеспечения эндохирургии.

Большинство пациентов хорошо переносят напряжённый ПП в пределах 12— 15 мм рт.ст. Однако повышение ВБД небезразлично для функции ССС и дыхательной системы.

gin50.jpg
Побочные эффекты пневмоперитонеума:
а — сдавление диафрагмы уменьшает лёгочный объём и вызывает ротацию сердца; б — высокое ВБД уменьшает венозный возврат и увеличивает сосудистое сопротивление; в — артериальное кровоснабжение внутренних органов может быть снижено; г — в нижних конечностях возникает венозный стаз

Патофизиологические последствия напряжённого ПП включают следующие изменения:
1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.
2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости.
3. Нарушение сердечной деятельности: снижение сердечного выброса и сердечного индекса.
4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исходом в гиперкапнию.

Для реализации данных патофизиологических механизмов важен уровень ВБД. При ВБД около 16 мм рт.ст. сердечный выброс значительно снижен, системная сосудистая резистентность повышается в зависимости от сердечного выброса. При ВБД 8—12 мм рт.ст. отклонения незначительны. Снижение центрального венозного возврата и как следствие этого сердечного выброса при ВБД 16 мм рт.ст. возникает всегда.

Поддержание ВБД ниже этого уровня существенно увеличивает венозный возврат благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены.

Изменение гемодинамики зависит от давления и скорости инсуффляции газа. При быстром наложении ПП гемодинамические сдвиги могут быть существенными. При ВБД 14 мм рт.ст. компрессия нижней полой вены приводит к повышению давления в венах нижних конечностей на 80%. Давление в бедренной вене в норме соответствует ВБД, поэтому при создании ПП происходит депонирование крови в нижних конечностях.

Венозный стаз был доказан при помощи допплерографии. ПП на 37% снижает скорость кровотока в бедренной вене. Замедление кровотока в глубоких венах бедра и голени может привести к тромбозу с последующей эмболией лёгочной артерии.



Исследования, проведённые в США, продемонстрировали значительное расширение вен голени после наложения ПП. Венозный стаз усугубляет изменение положения тела (поднятие головного конца). Дж. Карпини и соавт. (1994) в опытах на добровольцах искусственно создавали положение Фаулера с углом наклона 45°. Через 1 ч было зарегистрировано статистически значимое увеличение диаметра икроножных вен, менее выраженное у добровольцев, носящих компрессионные гольфы или эластичные бинты. Те же авторы в клиническом исследовании показали, что интраоперационное расширение вен более чем на 20% (по сравнению с предоперационным) коррелирует с развитием тромбоза.

ПП оказывает влияние и на периферический кровоток. Если операция продолжается несколько часов, может произойти повреждение паренхимы почек из-за уменьшения почечного кровотока, клубочковой фильтрации и тубулярной абсорбции.

Изменения в артериальной системе проявляются увеличением системной сосудистой резистентности и среднего артериального давления (АД). Следствием этого, а также уменьшения венозного возврата в правое предсердие является существенное снижение сердечного выброса, особенно у больных с неадекватным кардиальным резервом. Наблюдается строгая корреляция между уровнем исходной гиповолемии и снижением сердечного выброса под влиянием ПП. Феномен увеличения системного сосудистого сопротивления и среднего АД может сохраняться на протяжении 1—2 ч после десуффляции.

Механизм развития феномена неясен. Возможно, это следствие механического сдавления артериальных стволов брюшной полости. Не исключено, что снижение почечного кровотока вызывает активацию вазоактивных субстанций (катехоламины и система ренин—ангиотензин). Феномен можно объяснить реализацией вазоконстрикторного рефлекса, запускаемого при снижении венозного возврата и сердечного выброса. Другая причина — прямое раздражающее действие углекислого газа на брюшину, а также повышение парциального давления углекислого газа (рСО2) в крови с запуском известного механизма гиперкапния—катехоламины—гипертензия.

У пациенток, страдающих атеросклерозом и ишемической болезнью сердца (ИБС), существует опасность развития сердечной недостаточности вследствие увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне инфузии, с одной стороны, и быстрого повышения ВБД при наложении ПП — с другой. Женщины с патологией аортального клапана и гипертрофией левого желудочка ещё более чувствительны к наркозу на фоне ПП. Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) приводит к снижению наполнения левого желудочка, что в свою очередь ведёт к ишемии головного мозга и миокарда. Поэтому у больных с сердечной недостаточностью необходимо предупреждать расстройства гемодинамики и проводить раннюю коррекцию нарушений.

Изменение положения тела больной также может спровоцировать кардио-васкулярные расстройства. Положение Тренделенбурга компенсирует нарушение венозного возврата, вызванное ПП, однако нарушает экскурсию диафрагмы и увеличивает внутригрудное давление.

Повышение ВБД вызывает изменение функции внешнего дыхания и ротацию сердца вследствие смещения диафрагмы. При этом увеличивается общее лёгочное сопротивление и снижается функциональная ёмкость лёгких. Уменьшение экскурсии лёгких вызывает нарушение респираторной функции с увеличением полей вентиляционно-перфузионного неравенства. Положение Тренделенбурга усугубляет эти нарушения. Использование положительного давления в конце выдоха при ИВЛ позволяет предупредить респираторные расстройства, обусловленные повышением ВБД.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология