Обезболивание в лапароскопической гинекологии. Осложнения и их профилактика

08 Февраля в 0:58 1957 0


Газовая эмболия

Это крайне тяжёлое, но редкое осложнение лапароскопии, наблюдаемое с частотой 1—2 случая на 10 000 операций. Чаще возникает в первые минуты операции. Наименее вероятна эмболия при использовании для инсуффляции СО2, быстро растворяющегося в крови.

Возможны два механизма развития газовой эмболии:
1. Прямая пункция иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в кровеносное русло. При ранении крупного забрюшинного сосуда эмболии сопутствует массивное кровотечение.
2. Если во время операции на фоне напряжённого ПП происходит ранение вены, газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект (например, в области ложа жёлчного пузыря).

Патологическое действие газовой эмболии зависит от следующих факторов:
1 . Объёма газового эмбола.
2. Скорости инфузии газа.
3. Свойств газа.
4. Газовой среды организма.

В эндохирургии прежде всего важна растворимость газов в крови. При температуре тела 37 °С и атмосферном давлении 760 мм рт.ст. в 100 мл крови может раствориться 53 мл углекислого газа, 2,3 мл кислорода и 1,2 мл азота. Поэтому эмболия углекислым газом наименее вероятна и наименее опасна. Воздух содержит 79% азота, поэтому эмболия воздухом почти также опасна, как азотом и его закисью.

Экспериментальные исследования на животных показывают, что газовой эмболии не бывает при внутривенной инфузии углекислого газа со скоростью 30 мл в минуту.

В отношении газовой среды организма в анестезиологическом аспекте интересна такая экстраполяция. Если в кровоток попал эмбол воздуха объёмом 1 мл, но больной находится в условиях анестезии закисью азота, в воздушный пузырёк, не содержащий N20, начнётся её диффузия (по закону Генри парциальное давление соприкасающихся газов выравнивается) и объём эмбола увеличится в 3—4 раза.

Если больной находится под внутривенной или перидуральной анестезией с вентиляцией лёгких кислородно-воздушной смесью, то при попадании 1 мл воздуха в кровоток объём эмбола будет уменьшаться, так как азот из пузырька будет диффундировать в денитрогенированную ткань, часть кислорода из эмбола будет усваиваться тканями. Большая часть кислорода крови находится в связи с гемоглобином, поэтому О2 не будет диффундировать в пузырёк вместо азота.

В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Большинство случаев газовой эмболии наблюдается у повторно оперируемых пациентов со спаечным процессом в брюшной полости. Вероятно, наложение ПП приводит к разрыву некоторых спаек и появлению зияющих сосудов.

Диагноз

Диагноз газовой эмболии ставят по следующим клиническим признакам: внезапная гипотензия, цианоз, сердечная аритмия, гипоксия, наличие при аускультации классического булькающего водно-воздушного шума «мельничного колеса», расширение комплекса QRS на ЭКГ. Возможно развитие отёка лёгких.

В зависимости от количества и скорости распространения СО2 в кровотоке клинические проявления осложнения различны — от недиагностированного (небольшие пузырьки, элиминирующиеся дыхательной системой) до резкого падения сердечного выброса (нарушение венозного возврата к правым отделам сердца). Смерть может наступить внезапно от возникновения лёгочного сердца (введение в кровоток 25—30 мл СО2 на 1 кг/мин). Введение до 200 мл углекислого газа в/в проходит без каких-либо осложнений; введение больших объёмов газа может иметь фатальные последствия.

Сердечные сокращения разбивают газ на мелкие пузырьки, образующие пену, которая при достижении малого круга кровообращения создаёт лёгочную гипертензию. Эмболы газа блокируют лёгочные артериолы, увеличивая альвеолярное мёртвое пространство. Последующая клиническая картина вызвана прохождением пузырьков газа из малого в большой круг кровообращения, что проявляется симптомами, наблюдаемыми при эмболии артерий.

Дифференциальная диагностика

Исключают внутрибрюшное кровотечение, пневмоторакс, инфаркт миокарда, тромбоэмболию (ТЭ) лёгочной артерии, вазовагальные рефлексы и другие причины сердечно-сосудистого коллапса. Важно раннее определение изменений рС02. Возможен как его резкий подъём (даже при эмболии средней тяжести), так и неожиданное падение, обусловленное острой правожелудочковой недостаточностью в результате массивной эмболизации, при которой кровь не достигает лёгких. Как правило, это состояние приводит к летальному исходу.

Лечение газовой эмболии

1. Немедленная десуффляция.
2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.
3. Создание положения Дюранта (Тренделенбурга на левом боку).
4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью. После дегазации кровь можно инфузировать.
5. В случае асистолии проводят прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью эффективного удаления газа.

Описано успешное лечение почти фатальной газовой эмболии при лапароскопии и гистероскопии с применением искусственного кровообращения.

Тромботические осложнения

Как было показано в предыдущей главе, повышенное ВБД при лапароскопии приводит к компрессии нижней полой вены и ограничивает венозный возврат из нижних конечностей. Не меньшую роль в тромбообразовании играет и гиперкоагуляция. Повышение свёртываемости крови через сутки после ЛХЭ было показано на тромбоэластограмме. Послеоперационный ответ был сходен с таковым после открытой операции.

Поэтому ЛХЭ, хотя её и считают малотравматичной операцией, как и традиционная холецистэктомия, приводит к послеоперационной гиперкоагуляции. Возможно, это отражает реакцию организма на общее обезболивание и операционную травму в сочетании с факторами, вызывающими венозный стаз. Пока нет достоверных статистических данных, позволяющих сравнить частоту ТЭ лёгочной артерии после открытой операции и ЛХЭ.

Факторы риска ТЭ

Факторы риска ТЭ включают возраст старше 60 лет, ожирение, злокачественные новообразования, тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, продолжительность лапароскопической операции более 2 ч.

Профилактика тромбоэмболии

В заявлении Европейской согласительной конференции по предотвращению ТЭ в хирургии (1992) были рекомендованы следующие меры в зависимости от категории риска. Рекомендации относятся как к открытой, так и к лапароскопической хирургии.

К низкой категории относятся пациенты, имеющие не более 1 балла, к средней категории — пациенты, имеющие 2—4 балла, к высокой — имеющие более 4 баллов.



Существует несколько методов профилактики тромбозов: фармакологические средства (гепарин, фраксипарин, пероральные антикоагулянты и декстран) и физикальные методы (эластичные гольфы, бинты, сапоги с перемежающейся пневматической компрессией и специальные туфли).

1.
Гепарин, введённый до операции п/к в малых дозах (5000 ЕД каждые 8—12 ч), эффективен для профилактики тромботических осложнений. Хотя и существует небольшой риск кровотечений, метод достаточно безопасен. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. Тем не менее хирурги достаточно неохотно соглашаются на дооперационное введение гепарина при лапароскопических операциях.

В последнее время предпочтение отдают фраксипарину (низкомолекулярному гепарину). Он имеет бульшую антитромботическую активность и оказывает менее выраженное антикоагулирующее действие, чем классический гепарин. Первую инъекцию (0,3 мл) делают за 2—12 ч до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза в сутки п/к в ткани передней брюшной стенки.

Рекомендации по предотвращению тромбоза вен в хирургии

Категория рискаРекомендация
НизкаяМожно использовать компрессионные гольфы, эластичные чулки и бинты
Средняя Перемежающаяся пневматическая компрессия, низкие дозы гепарина или фраксипарина
ВысокаяПеремежающаяся пневматическая компрессия, гепарин или фраксипарин

2. Физикальные методы, такие, как эластичные гольфы и пневматическая компрессия, более популярны в США. В Европе предпочтение отдают медикаментозной профилактике. Физикальные методы направлены на устранение венозного стаза, с другой стороны, пневматическая компрессия стимулирует эндогенный фибринолиз. Метод безопасен и особенно рекомендуется пациенткам с вероятным кровотечением или противопоказаниями к введению антикоагулянтов.

В каких случаях в эндохирургии нужны специальные методы профилактики ТЭ? По имеющейся информации, однозначного ответа пока нет. Однако уже накоплено достаточно фактов, доказывающих, что эндохирургия связана со следующими факторами риска, ведущими к ТЭ после операции:

1. Общая анестезия с ИВЛ.
2. Положение пациента с приподнятым головным концом.
3. Напряжённый ПП.
4. Пожилой возраст.
5. Продолжительность операции более 2 ч.

Европейская конференция заключила, что профилактика должна соответствовать тяжести заболевания и степени риска. Например, 30-летней нетучной женщине она, вероятно, не нужна. С другой стороны, 75-летнюю больную с острым холециститом, длительным постельным режимом и тромбофлебитом в анамнезе, безусловно, следует отнести к высокой степени риска ТЭ. Хирурги, применявшие вышеуказанные меры профилактики, отмечают резкое снижение частоты гемокоагуляционных расстройств после эндохирургических вмешательств.

Ишемические осложнения

Одно из редких, но зачастую фатальных осложнений лапароскопии — ишемия внутренних органов, практически не встречающаяся в открытой хирургии. Первое сообщение о фатальной ишемии кишечника поступило в начале 1994 г., когда у 68-летнего мужчины на 4-й день после ЛХЭ развился тромбоз сосудов в бассейне верхней брыжеечной артерии с некрозом всей тонкой и правой половины толстой кишки. Больной погиб после нескольких операций от септических осложнений.

К этому моменту авторы имели два аналогичных наблюдения после ЛХЭ и ушивания хиатальной грыжи. Впервые было высказано предположение о возможной связи напряжённого ПП с ишемией кишечника. В последующем было описано несколько случаев некроза желудка, пищевода, печени и кишечника после ЛХЭ и фундопликаций по Ниссену. Смертность составила 85%.

Патогенез

По мнению многих авторов, ишемические расстройства при лапароскопии могут быть непосредственно связаны с карбоксиперитонеумом. При этом возможно сочетание нескольких взаимоотягощающих факторов:
1. Прямая компрессия. Доказано, что получасовой ПП с ВБД 16 мм рт.ст. на 24% уменьшает кровоток в верхней брыжеечной артерии. Описано снижение органного кровотока в печени и почках.
2. Сдавление нижней полой вены в сочетании с изменением положения тела (Фаулера) приводит к депонированию крови, уменьшению сердечного выброса на 30% и снижению органного кровотока.
3. Гиперкапния, связанная с адсорбцией СО2, сама по себе приводит к спазму мезентериальных сосудов.
4. Выброс вазопрессина представляет физиологический ответ на инсуффляцию СО2.
5. Сопутствующая сосудистая патология в виде атеросклероза или врождённого сужения устья верхней брыжеечной артерии увеличивает риск мезентериального тромбоза.

Факторы риска

1. Возраст старше 60 лет.
2. Предполагаемая продолжительность операции более 2 ч.
3. Инсульт, инфаркт миокарда, гипертензия и другая сосудистая патология в анамнезе.
4. Злокачественные опухоли.
5. Повышенная свёртываемость крови.

А. Пол и соавт. для этой группы пациентов рекомендуют использовать периодическую декомпрессию брюшной полости по ходу операции. Давление в брюшной полости следует поддерживать на минимальном уровне и путём гипервентиляции предотвращать гиперкапнию.

По мере расширения показаний к лапароскопическим процедурам возрастает количество пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями ССС. Расширение спектра вмешательств в сторону более сложных операций на кишечнике, желудке, сосудах и органах забрюшинного пространства неизбежно приведёт к увеличению их продолжительности, а значит, и к риску ишемических нарушений, летальность при которых достигает 70— 90%. Один из способов предотвращения ишемических и других осложнений, связанных с наложением ПП, — дальнейшее развитие техники безгазовой лапароскопии.

Профилактика

Предотвращение ишемических расстройств состоит в разработке комплекса профилактических мероприятий и выделении групп риска, хотя нарушение органного кровотока может развиться и у молодых пациенток без сопутствующих заболеваний.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология