История и перспективы развития лапароскопии в гинекологии

07 Февраля в 17:09 3233 0


Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в неё осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинекологу Д.О. Отту. Он назвал этот метод вентроскопией и применил его во время влагалищных операций, о чём было сделано сообщение на заседании Петербургского акушерско-гинекологического общества 19 апреля 1901 г. В дальнейшем метод называли по-разному: целиоскопией, перитонеоскопией, пельвиоскопией, органоскопией, абдоминоскопией.

В настоящее время принята следующая терминология:

1. Лапароскопия (перитонеоскопия) — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку.
2. Кульдоскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через задний свод влагалища.

В 1907 г. Г.Н. Серёжников и В.Л. Якобсон, ученики Д.О. Отта, сообщили о применении вентроскопии с целью диагностики внематочной беременности, туберкулёза гениталий, а также возможности каутеризации спаек в малом тазу.

В 1901 г. Г. Келлинг на съезде немецких естествоиспытателей и врачей продемонстрировал осмотр брюшной полости собаки при помощи цистоскопа после предварительного создания пневмоперитонеума (ПП). В последующие годы в отдельных хирургических, гинекологических и терапевтических клиниках хирурги накапливали опыт по использованию эндоскопии, совершенствовалась аппаратура. Продолжали публиковать сообщения о диагностическом значении лапароскопии при заболеваниях органов малого таза.

Так, в 1920 г. Орндофф описал эндоскопическую картину пиосальпинкса, трубной беременности и кист яичника. Осмотр брюшной полости сочетался с рентгенологическим исследованием на фоне ПП. Большое значение для развития лапароскопии имели работы Х. Калька и его учеников (1928, 1929). В них описаны показания и противопоказания к осмотру внутренних органов, возможные осложнения и профилактика последних. Х. Калька по праву считают основоположником лапароскопии как клинического метода исследования.

В дальнейшем лапароскопию использовали не только для диагностики, но и как метод, позволяющий производить некоторые манипуляции в брюшной полости: каутеризацию спаек, пункцию кист с последующим цитологическим исследованием. При исследовании органов стали применять фотографию. Начиная с 40-х годов лапароскопию все шире используют как хирурги, так и гинекологи.

Для гинекологов большое значение имело сообщение А. Декера (1944) об осмотре органов малого таза путём кульдоскопии; метод сразу же заинтересовал многих (Р. Пальмер, 1954; Херстайн, 1955, и др.).

Сторонники кульдоскопии видели преимущество этого метода (по сравнению с лапароскопией) в том, что при коленно-локтевом положении пациентки нет необходимости в создании искусственного ПП, что уменьшает риск инфицирования. Также к преимуществам кульдоскопии относили то, что при использовании этого метода возможно ранение кишечника только в экстраперитонеальном отделе прямой кишки, что менее опасно, чем повреждение кишечника во время лапароскопии. Е. Кастендик и соавт. (1975) на основании 213 кульдоскопий и 325 лапароскопий дали сравнительную оценку этих методов.

По их данным, возможности лапароскопии шире как в диагностике, так и при оперативном вмешательстве. В частности, лапароскопия позволяет получить более полный обзор органов малого таза. Вероятно, этим обусловлено большое количество диагностических ошибок при кульдоскопии.

В нашей стране о диагностике гинекологических заболеваний с помощью лапароскопии чаще упоминали в своих работах хирурги. В 60-х годах стали появляться работы, посвящённые применению кульдоскопии и лапароскопии в диагностике гинекологических заболеваний (В.А. Голубев, 1961; И.М. Грязнова, 1961; Н.М. Дорофеев, 1965; Н.Д. Селезнёва, 1962). В 1965 и 1972 гг. вышли монографии И.М. Грязновой, обобщившие опыт использования эндоскопии в гинекологии. В них подробно изложена методика эндоскопии органов брюшной полости, показания и противопоказания к ней, описаны возможные осложнения.

В 60—70-е годы была отмечена важная роль лапароскопии в диагностике опухолей яичников в связи с возможностью проведения биопсии во время лапароскопии и получения смывов для цитологического исследования (И.М. Грязнова, 1965; Н.Д. Селезнёва, 1966; Е. Кастендик, 1975; К. Земм, 1977, и др.).

Большое значение придавали эндоскопическим методам при затруднении в диагностике эктопической беременности (И.М. Грязнова, 1970; Л.Т. Забарский, 1973; Н.С. Барсук и соавт., 1976; М. Коэн, 1968; Ф. Штрубен, 1974). Также лапароскопию (кульдоскопию) использовали для выявления причин как трубного, так и перитонеального бесплодия (Р. Пальмер, 1947, 1960; А. Декер, 1944; Х. Франгенхайм, 1964; М. Коэн, 1968; Дж. Филлипс и соавт., 1977; М. Бруа и соавт., 1977, и др.).

В 70-е годы был поднят вопрос о целесообразности гистеросальпингографии (ГСГ) при возможности проведения лапароскопической хромосальпингоскопии. Было показано, что хромосальпингоскопия по точности диагностики уступает лапароскопии (Т. Колтар, 1970; Аллокка и соавт., 1978, и др.).

Диагностическую лапароскопию стали применять при болевом синдроме неясной этиологии (Р. Бирд и соавт., 1977; Ж. Брун и соавт., 1978). Особенно важным этапом в развитии эндоскопии стало её использование в диагностике острой хирургической и гинекологической патологии (Ю.Е. Березов и соавт., 1971; В.М. Буянов и соавт., 1977; В.Н. Сотников и соавт., 1977; В.С. Савельев и соавт., 1977; Г.М. Савельева и соавт., 1976, и др.).

В 70—80-е годы началось широкое внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику, что было связано с появлением волоконной оптики и специальных инструментов. В результате не только повысилось качество диагностики, но и стали возможны некоторые вмешательства на органах брюшной полости: биопсия, рассечение спаек и сальпинготомия (В. Гомэл, 1975; К. Земм, 1977), пересечение и клипирование маточных труб с целью стерилизации (Дж. Филлипс и соавт., 1977; Г.М. Савельева и соавт., 1983), вентросуспензия матки (К. Земм, 1976), дренирование брюшной полости при острых воспалительных процессах гениталий (Л.Т. Забарский, 1978; Г.М. Савельева и соавт., 1979).

Интересен опыт применения лапароскопии при раке яичников I—II стадии (В. Пивер и соавт., 1977): у 35% больных в смывах, полученных при лапароскопии из полости малого таза, были выявлены злокачественные клетки, хотя макроскопических признаков метастазирования опухолей не было. Было показано, что лапароскопия имеет значение в диагностике опухолей не только у взрослых женщин, но и у девочек, обследование которых традиционными методами затруднено. Так, М. Золтавски и соавт. (1977) произвели лапароскопию 12 девочкам по поводу новообразований придатков матки. Результаты пункции образований и исследования полученной жидкости на наличие атипических клеток позволили у 6 больных исключить онкологические заболевания.

Следующим шагом вперёд стала возможность получения фотографий и киносъёмки при лапароскопии.

Первое сообщение об успешно выполненной тубэктомии лапароскопическим доступом принадлежит Шапиро и соавт. (1973). Они произвели электрокоагуляцию мезосальпинкса и маточной трубы в истмическом отделе, после чего трубу удалили из брюшной полости. В 1975 г. Р. Зодерстрём предложил иной способ гемостаза при удалении маточной трубы — использование кетгутовой петли, завязанной нераспускающимся узлом Рёдера.

М. Бруа и его ученики в 1976—1977 гг. во время лапароскопии пытались сохранить маточную трубу при эктопической беременности, выполняя аспирацию плодного яйца. Однако из-за большого количества неудач (17%) этот метод временно не применяется.

В 80-х годах стали успешно переходить от диагностической лапароскопии к оперативной. Бесспорные успехи были достигнуты при операциях на придатках матки по поводу внематочной беременности и доброкачественных яичниковых образований. Во многих гинекологических клиниках мира лапароскопическая хирургия на придатках матки, в том числе при доброкачественных яичниковых образованиях, становилась методом выбора (М. Бруа, 1980; К. Земм, 1984; Х. Рич, 1987, и др.).

В нашей стране опыт применения лапароскопии в гинекологии был обобщён в 1977 г. в монографии Г.М. Савельевой и соавт.

Новая эпоха развития эндоскопической хирургии началась в 1986 г., когда появилась возможность передавать цветное изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора. Хирургу и ассистенту стало легче координировать свои действия. Большое значение имели создание видеокамеры с высоким разрешением, работающей на микросхемах, и возможность увеличения изображения в несколько десятков раз. Использование видеосистемы дало возможность создания видеофильмов, имеющих значение как для обучения, так и для анализа собственных действий хирурга.

Были разработаны методы гемостаза при лапароскопических операциях: наложение швов, электрокоагуляция, применение лазера. Внедрение в практику новых технологий способствовало использованию лапароскопического доступа при гинекологических операциях во многих клиниках мира и расширению объёма оперативных вмешательств.

Была подтверждена целесообразность лапароскопической хирургии при патологии придатков матки: трубной беременности, доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников, трубно-перитонеальном бесплодии, малых формах эндометриоза и др. Затем начали проводить эндоскопические операции на матке.

Первое сообщение о гистерэктомии лапароскопическим доступом принадлежит Х. Рич (1989). В 1991 г. К. Земм описал эндоскопически произведённую гистерэктомию без кольпотомии.

Сразу же после этих публикаций лапароскопическую гистерэктомию стали проводить в тех ведущих клиниках США, Европы и Австралии, где использовали эндоскопический доступ (Лу, 1994; Д. Мейдж и соавт., 1992; Х. Рич, 1992; Дж. Филлипс и соавт., 1993, и др.).

В 1990 г. М. Канис и соавт. была осуществлена первая лапароскопическая радикальная гистерэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов при раке шейки матки Iа стадии.

В России первое сообщение о лапароскопически выполненной экстирпации матки появилось в 1993 г. (В.И. Карнаух и соавт.). В 1994—1996 гг. лапароскопическую гистерэктомию (тотальную и субтотальную) начали широко применять во многих клиниках Москвы и других городов России (А.И. Ищенко и соавт., 1995; Г.М. Савельева и соавт., 1996, и др.). Определённым препятствием для расширения показаний к гистерэктомии и консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом была величина удаляемого объекта.

Приходилось рассекать его на части и извлекать последние через задний кольпотомный разрез. Но в 1991 г. K. Земм предложил морцеллятор, позволяющий непосредственно в брюшной полости измельчить отсечённый препарат с последующим его извлечением.

В 90-е годы в клинике профессора M. Бруа почти все гинекологические операции стали проводить с использованием лапароскопического доступа. Помимо стандартных операций на матке и придатках, успешно разрабатывали технику расширенной гистерэктомии, лимфаденэктомии, реконструктивно-пластических операций при недостаточности мышц тазового дна и др.

Важным для развития лапароскопической хирургии стало создание центров обучения методам эндоскопии в гинекологии. В Европе они были организованы в клиниках профессора M. Бруа (Франция, г. Клермон-Ферран) и профессора K. Земма (Германия, г. Киль). Многие хирурги-гинекологи России получили образование в этих школах, создав затем центры обучения в нашей стране.

По мнению ряда авторов, в лапароскопической хирургии существуют нерешённые проблемы: изображение брюшной полости на мониторе двухмерное (плоское); хирург использует длинные инструменты, амплитуда движения которых ограничена; отсутствует возможность непосредственной пальпации ткани; зачастую хирург оперирует в неудобной позе.



Для устранения подобных недочётов ведутся работы по созданию новых технологий с целью:

1. Получения трёхмерного (объёмного) изображения на мониторе.
2. Создания перчаток со специальными прессорными датчиками.
3. Усовершенствования инструментов с увеличением объёма движений — артикуляционные.
4. Создания хирургического пульта, совмещающего данные о состоянии органов брюшной полости на текущий момент с данными, полученными при КТ и МРТ.
5. Создания роботов (Дж. Химпенс, Д. Лимэн, Д. Кэдир, 1998).

Фирмой «Storz» созданы роботы-ассистенты. Они представляют собой металлические рычаги («руки»), управляемые голосом. После голосового приказа робот совершает необходимые действия, например смещает орган влево, вправо, вперёд и т.д.

Действия, производимые хирургом на компьютере, точно передаются роботу, выполняющему манипуляции в брюшной полости. Предполагают, что такая система позволит хирургу получить оптимальные визуальные и тактильные ощущения во время операции и обеспечит высокую точность действий. Также будет возможность транслировать ход хирургического вмешательства на большое расстояние и получать необходимые консультации ведущих специалистов.

Прототип подобной системы уже создан и называется МОНА.

Литература

1. ОттД.О. Освещение брюшной полости (ventroscopie) как метод при влагалищном чревосечении // Акушерство и женские болезни. — 1901. — № 7—8.
2. Серёжников Г.Н. Итоги применения освещения брюшной полости по способу проф. Д.О. Отта при влагалищных чревосечениях // Труды II съезда общества Российских акушеров-гинекологов. — СПб. — 1907.
3. Якобсон В.Л. Освещение брюшной полости по способу проф. Д.О. Отта // Новое в медицине. — 1907. — С. 23—24.
4. Kelling G. Uber Oesophagoscopie, Gastroscopie und Colioscopie // Munch. — Med. Gynaekol. — 1902. — Bd. 49. — S. 21—24.
5. Orndoff B.H. The peritoneoscopy in diagnosis of diseases of abdomen // J. Radiol. — 1921. — № 1. — P. 307—325.
6. Kalk H. Erfahpungen mit der Laparoscopie (zuglcich mit Besehreihung lines neuen instrumentes) // Zgehr. Rlin. Med. — 1929. — № 111. — S. 303—348.
7. Decker A., Cherry T. Culdoscopy: A new method in diagnosis of pelvic disease // Am. J. Surg. — 1944. — Vol. 64. — P. 40.
8. Palmer R. La coelioscopie gynecologique, ses possibilites et ses indications actuelles // Sem. Hop. Paris. — 1954. — Vol. 30. — P. 4441.
9. Herstein A. Culdoscopy-adjunct in gynecological diagnosis // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1955. — Vol. 69. — P. 240—241.
10. Kastendieck E. et al. A comparative evalution of culdoscopy and laparoscopy in gynecology // Endoscopy. — 1975. — Bd 7. — S. 181—188.
11. Дорофеев Н.М. Пельвиоскопия и её диагностическое значение в гинекологии // Кемерово. — 1965.
12. Голубев В.А. Применение кульдоскопии и лапароскопии в гинекологической практике // Акуш. и гин. — 1961. — № 4. — С. 71—74.
13. Грязнова И.М. Кульдоскопия в диагностике гинекологических заболеваний // Акуш. и гин. — 1961. — № 4. — С. 66—71.
14. Селезнёва Н.Д. Эндоскопические методы исследования в диагностике гинекологических заболеваний // Сов. мед. — 1962. — № 11. — С. 66—71.
15. Грязнова И.М. Рентгенопельвеография, флебография и эндоскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1965.
16. Грязнова И.М. Рентгеноконтрастная пельвеография и эндоскопия в гинекологии — М.: Медицина, 1972.
17. Селезнёва Н.Д. Значение и сравнительная оценка рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового метода исследования в диагностике опухолей внутренних половых органов женщин // Автореф. дисс. докт. мед. наук. — М, 1966.
18. Semm K. Pelvioscopische Chirurgie in der Gynakologie // Geburts. Frauenheilk. — 1977. — Bd 37. — № 11. — S. 909—920.
19. Забарский Л.Т. Диагностическое значение лапароскопии в хирургической клинике // Труды врачей среднеазиатской железной дороги. — Ташкент. — 1973. — Вып. 2. — С. 98—100.
20. Барсук Н.С., Торчинов А.М., Здановский В.М. Значение эндоскопии в комплексном обследовании больных с подозрением на внематочную беременность // Акуш. и гин. — 1976. — № 9. — С. 41—44.
21. Cohen M. Culdoscopy vs peritoneoscopy // Obstet. and Gynecol. — 1968. — Vol. 31. — P. 310—321.
22. Struben F. Zur Effektivitat der gynakologischen Laparoscopie // Geburts. Frauenheilk. — 1974. — Bd34. — № 11. — S. 956—959.
23. Palmer R. Place of endoscopy in the diagnosis and treatment of sterility and ectopic pregnancy (in French) // Rev. Fr. Obstet. Gynecol. — 1947. — Vol. 42. — P. 113—155.
24. Palmer R. Discussion of modern methods of salpingostomy // Proc. of the Royal Society of Medicine. — 1960. — Vol. 53. — P. 357—359.
25. Frangenheim H. Die Tubensterilisation unter sicht mit dem Laparoscop // Geburts. Frauenheilk. — 1964. — Bd. 24. — №6. — S. 470—473.
26. Phillips J., HulkaB., HulkaJ. et al. Laparoscopic procedures: The american association of gynecologic laparoscopists membership survey for 1975 // J. Reprod. Med. — 1977. — Vol. 18. — № 5. — P. 227—232.
27. Bruhat M., Manhes H., Lagarde N. et al. La colioscopie dans la sterilite: A propos de 200 cas // Rev. Franc. Gynec. — 1977. — Vol. 72. — № 10. — P. 593—597.
28. Coltart T.M. Laparoscopy in the diagnosis of the tubal patency // J. Obstet. Gynaec. Brit. (Cwlth). — 1970. — Vol. 77. — № 1. — P. 68—71.
29. Allocca G., Tramontana S., Panariello S. et al. Celioscopic examination in the study of female sterility // Minerva Ginecol. — 1978. — Mar. — Vol. 30. — № 3. — P. 227.
30. Beard R.W., BelseyE.M., Lieberrman B.A. et al. Pelvic pain in Women // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1977. — Vol. 128. — № 5. — P. 566—570.
31. Brun G., Guignot S. Les douleurs pelvinnes et la coelioscopie // Bordeaux med. — 1978. — Vol. 15. — № 11. — P. 1351—1356.
32. Березов Ю.Е., Лапин М.Д., Сотников В.Н., МусабековГ. Лапароскопия в ургент-ной хирургии // Клиническая хирургия. — 1971. — № 10. — С. 39—43.
33. Буянов В.М., Балалыкин А.С. Современная лапароскопия в неотложной хирургии // Сборник трудов II МОЛГМИ. — 1977. — Т. 25. — Вып. 16. — С. 11—14.
34. Сотников В.Н., Острин П.И., Шизнева З.Х. и соавт. Ургентная эндоскопия // Труды II МОЛГМИ. — 1977. — Т. 25. — Вып. 16. — С. 16—23.
35. Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1977. — С. 246.
36. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Богинская Л.Н. и соавт. Лапароскопия при остром животе в гинекологии // Труды II МОЛГМИ. — 1979. — Т. 137. — Вып. 28. — С. 137— 145.
37. Gomel V. Laparoscopic tubal surgery in infertility // Obstet. Gynecol. — 1975. — Jul. — Vol. 46. — № 1. — P. 47—48.
38. Semm K. Pelvioscopie und Hysteroscopie: Farbatlas und Lehrbuch // Von K. Semm, Geleitv. Von R. Palmer. — Stuttgart, New York: Schattauer. — 1976. — P. 339.
39. Забарский Л.Т. Лапароскопия в гинекологии // Здравоохранение Казахстана. — 1978. — № 1. — С. 87—89.
40. Савельева Г.М., Антонова Л.В., Богинская Л.Н. и соавт. Значение лапароскопии в диагностике и лечении острого воспаления внутренних половых органов женщин // Акуш. и гин. — 1979. — № 7. — С. 28—30.
41. Piver M.S., Lopez R.G., Xynos F. et al. The value of Pre — therapy. Peritoneoscopy in localilized ovarian cancer // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1977. — Vol. 127. — № 3. — P. 288— 290.
42. Zoltavski M., Pilawski Z., Uzar A. Bedeutung der laparoscopie bei Entscheidungen uber die prophylaktische therapie einiger Eirstockgeschwalste bei Madchen // Zbl. Gynak. — 1977. — Bd 99. — № 24. — S. 1511—1513.
43. Shapiro H.J., Adler D. Excision of ectopic pregnancy through the Laparoscope // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1973. — Vol. 117. — P. 290—291.
44. Soderstrom R.M. Unusual uses laparoscopy // J. Reprod. Med. — 1975. — Vol. 15. — P. 77—82.
45. BruchatM., ManhesH., ChoukrounJ. et al. Essai de traitment percoelioscopique de la grossesse extrauterine. A propos de 26 observations // Rev. Franc. Gynec. — 1977. — Vol. 72. — № 10 — P. 667—674.
46. BruhatM.A., ManhesH., Mage J. et al. Treatment of ectopic pregnancy by means of laparoscopy // Fertil. Steril. — 1980. — Vol. 33. — P. 411.
47. Semm K. Endoscopic abdominal surgery // Kiel, Christian-Albrects-Universitat. — 1984. — P. 4—41.
48. Reich H., Freifild M.L., McGlynn F. Laparoscopic treatment of tubal pregnancy // Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 69. — № 2. — P. 275—279.
49. Эндоскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. — М.: Медицина, 1983.
50. Reich H., DeCaprio J., McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy // J. Gynecol. Surg. — 1989. — Vol. 5. — P. 213—216.
51. Semm K. Hysterectomy via laparotomy or pelvioscopy: A new CASH — method without colpotomy // Geburtsh. Frauenheilk. — 1991. — Vol. 51. — P. 996—1003.
52. Liu C. Laparoscopic hysterectomy (personal experience) // References en Gynecol. Obstetr. — 1994. — Vol. 2. — № Special. — Chapitre 8. — P. 69—77.
53. Mage G., Chapron C., Pouly J. et al. Laparoscopic hysterectomy (Letter) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Med. — 1992. — Vol. 44. — P. 25.
54. Reich H. Laparoscopic hysterectomy // Surg. Laparosc. Endosc. — 1992. — Vol. 2. — P. 85—88.
55. Phillips J., Nayak J. Comparison of laparoscopic assisted vagginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with conventional hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy // Br. J. Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 100. — P. 698—700.
56. CanisM., Mage C., WattiezA. et al. La Chirurgie Endoscopique a-t-elle une Place dans la Chirurgie Radial du Cancer du col Uterine // J. Gynecol. Obstetr. Biol. Reprod. — 1990. — Vol. 19. — P. 921.
57. Карнаух В.И., ДурасовВ.В., Тугушев М.Т. Лапароскопическая экстирпация матки // Эндохирургия для России (Самара). — 1993. — № 1. — С. 15—18.
58. ИщенкоА.И., Слободянюк А.И., ЗуевВ.М. и др. Надвлагалищная ампутация матки при лапароскопии // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. — М, 1995. — С. 176—177.
59. Савельева Г.М., Штыров С.В., ХатиашвилиВ.В. Надвлагалищная ампутация и экстирпация матки эндоскопическим методом // Акуш. и гин. — 1996. — № 8. — С. 17—21.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология