Инструменты в лапароскопической гинекологии

07 Февраля в 17:59 7635 0


Набор инструментов, необходимый для выполнения гинекологических операций, мало отличается от эндохирургического набора. Эндохирургические инструменты могут быть разделены на многоразовые (металлические) и одноразовые (пластиковые).

Большинство хирургов применяют в своей работе оба вида инструментов. Наиболее доступные и дешёвые в эксплуатации многократно используемые разборные металлические инструменты. Они выполнены из нержавеющей стали и сплавов. Для пациентов, страдающих ожирением, используют длинные (более 300 мм) нестандартные инструменты.

Все лапароскопические инструменты могут быть разделены на две группы:
1. Инструменты доступа.
2. Инструменты для манипуляций.

Инструменты доступа

К этой группе относят троакары, торакопорты, расширители ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для динамической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструменты для наложения ПП (игла Вереша).

Троакары различаются по устройству и размерам, но имеют общую функцию — предназначены для обеспечения доступа к операционному полю и создания оперативного пространства. Для этого в троакарной трубке есть инструментальный канал с клапаном и краник канала газоподачи. Для прокола стенок полостей внутрь троакарной трубки вставляют стилет.

gin1.jpg
Троакар 10-миллиметровый клапанный со стилетом («ППП»)

Стилеты имеют различную форму и могут быть снабжены атравматическим защитным колпачком для безопасного прохождения через ткани.

gin2.jpg
Атравматический стилет 10-миллиметровый («ППП»)

Троакары большего диаметра снабжены переходными вставками для введения через них инструментов малого диаметра.

В зарубежной литературе существуют синонимы для обозначения различных частей инструментов доступа. Троакары называют пуртами, троакарные трубки — канюлями, переходные вставки — редукторами.

Расширители ран
применяют при необходимости увеличения размеров доступа для удаления массивных объектов из полостей.

gin3.jpg
Расширитель трёхлепестковый («ППП»)

Гильзы для лапаромониторинга имеют различный диаметр. Гильзы, фиксированные к коже, могут быть оставлены в тканях на продолжительное время.

gin4.jpg
Троакар (гильза) для динамической лапароскопии с подачей газа («ППП»)

Троакар для кольпотомии в комплекте с 10-миллиметровым когтистым захватом входит в кольпотомический набор. Его применяют для извлечения препарата через задний свод влагалища без рассечения тканей передней брюшной стенки.

gin5.jpg
Троакар для кольпотомии («ППП»)

Игла Вереша служит для наложения первичного ПП с целью создания воздушной подушки и безопасного введения первого троакара в брюшную полость.

gin6.jpg
Игла Вереша («ППП»)

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения узлов, швов, вспомогательные инструменты.

Зажимы — анатомические, хирургические, когтистые, Аллеса, Бебкокка и др. Основное отличие всех зажимов — наличие механизма фиксации губок — кремольеры, расположенной на ножницеобразных ручках.

gin7.jpg
Эндохирургические зажимы:
а — анатомический; б — хирургический («ППП»)

Предназначены для захвата, удержания органов и тканей при выполнении вмешательств, тракции и противотракции, извлечении препарата. Зажимы различают по диаметру (5-10 мм) и форме рабочей части губок. Устройство кремольеры может быть различным: для указательного пальца, мизинца, отключаемые кремольеры.

gin8.jpg
Зажим трёхбраншевый для сведения тканей («ППП»)

Захваты — диссектор, анатомический захват, биполярный пинцет.

gin9.jpg
Щипцы биполярные («ППП»)

Большинство из них не имеет кремольеры и представляет электрод хирурга для подачи ВЧ тока. Инструменты имеют диэлектрическое покрытие, на торцовой части каждого из них расположен разъём для подключения кабеля активного электрода ЭХГ. Предназначены для атравматического удержания стенок органов и тканей, коагуляции, резания и остановки кровотечения.

Ножницы разделяют по рабочей части губок на прямые, изогнутые и клювовидные.



gin10.jpg
Диэлектрические ножницы:
а — прямые двухбраншевые; б — изогнутые по плоскости двухбраншевые; в — прямые однобраншевые; г — изогнутые по ребру однобраншевые; д — клювовидные однобраншевые; е — изогнутые по плоскости однобраншевые левые; ж — изогнутые по плоскости однобраншевые правые («ППП»)

Большинство захватов и ножниц снабжено поворотным механизмом для указательного пальца, что значительно облегчает работу хирурга во время операции.

Электроды хирурга не имеют ножницеобразных ручек, на торцовой части каждого расположен разъём для кабеля активного электрода ЭХГ. Форма рабочей части может быть различной: крючок, шар, палочка, петля, лопатка, игла. В зависимости от формы органа и типа электрохирургического воздействия используют тот или иной диссектор.

Крючок применяют для рассечения тканей. Шарообразный электрод — для коагуляции поверхности паренхиматозных органов. Электрод в форме лопатки сочетает свойства крючка и шара, удобен при выделении тканей и коагуляции.

gin11.jpg
Электроды хирурга («ППП»)

Клипаторы (аппликаторы, эндоклиперы) служат для наложения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Различают однобраншевые и двухбраншевые инструменты. Поворотный механизм обеспечивает удобство в работе. Возможно осевое и угловое (поперечное) расположение губок, что позволяет накладывать клипсы в труднодоступных местах. Для удобства зарядки клипатора клипсы помещают в специальный картридж.

gin12.jpg
Эндохирургический аппликатор («ППП»)

Инструменты для наложения узлов служат для низведения и фиксации шовного материала. При этом используют многоразовые палочки для опускания узлов и устройства для доставки эндолигатуры одноразового или многоразового использования.

Инструменты для наложения швов предназначены для ручного или механического соединения тканей.

Ручной шов накладывают, используя иглодержатель, инструмент для приёма иглы, скорняжную иглу. Механические швы накладывают сшивающими аппаратами.

Сшивающие аппараты типа «Endo GIA 30-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их между наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по 3 ряда скрепок. Перед наложением аппарата определяют толщину прошиваемых тканей, чтобы выбрать необходимую кассету.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-ирригатор (промыватель), ретрактор, щипцы и иглы для биопсии, ранорасширители, манипуляторы. К этой же группе относится маточная канюля, необходимая для выполнения хромосальпингоскопии и перемещения матки в брюшной полости по ходу лапароскопической операции.

gin13.jpg
Промыватель «Брюсан» Малкова («ППП»)

gin14.jpg
Ретрактор прямой 10-миллиметровый («ППП»)

gin15.jpg
Ретрактор с промывным каналом («ППП»)

gin16.jpg
Ложка-манипулятор Чугунова («ППП»)

Обработка и стерилизация

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов.

Механическая очистка

Сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щётками.

Дезинфекция

Инструменты помещают на 15 мин в дезинфицирующий раствор. Рекомендуем «Сайдекс», «Виркон», «Лизетол». Не рекомендуем средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, «Пливасепт». Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего вещества.

Предстерилизационная очистка

Её проводят в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду. Продолжительность очистки 15 мин при температуре 50 °С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при температуре не выше 85 °С.

Стерилизация

Инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при температуре 170—180 °С в течение 1 ч. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе «Сайдекс» в течение 10 ч, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией.

Следует помнить, что долговечность инструментов во многом зависит от соблюдения правил их обработки.

Г.М. Савельева
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология