Ведение больных с пороками сердца

02 Декабря в 7:55 934 0


Целесообразно интенсивную кардиальную терапию перед родами или операцией проводить в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. 

Показаниями для перевода в отделение реанимации являются признаки декомпенсации кровообращения (НКII-AБ по В. X. Василенко, Н. Д. Стражеско, 1953). 

Интенсивное наблюдение предполагает ведение карты интенсивного наблюдения, мониторинга ЭКГ, АД и ЦВД, частоты сердечных сокращений и пульса, показателей оксигенации крови (раО2, SatО2). Необходимо контролировать баланс введенной жидкости и диуреза. 

Ведение беременных с клапанным поражением сердца включает следующие мероприятия:

1. Полноценная диета, обогащенная белками (до 2 г/кг в сутки), витаминами, микроэлементами с ограничением соли (до 1—1,5 г/сут) и углеводов (до 300 г/сут), усиливающих процессы сенсибилизации и воспаления, а также воды (примерно 10 мл/кг). 

2. При тяжелом течении ревматического процесса назначается строгий постельный режим с применением лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. 

3. Проводится санация очагов инфекции. 

4. Лечение гипоксемии включает оксигенотерапию (ингаляция 2 через носовой кататер) и дыхательную гимнастику с ПДКВ — положительным давлением в конце выдоха (+ 5—7 см вод. ст.) по 10—15 мин для нормализации функциональной остаточной емкости легких. 

5. Медикаментозная терапия включает:
  • седативную терапию (экстракт валерианы, диазепам или дроперидол); 
  • лечение обострения ревматизма; 
  • коррекцию сердечной недостаточности. 
6. С учетом характера и степени тяжести гемодинамических расстройств проводится адекватное анестезиологическое пособие при родоразрешении, включающее предоперационную подготовку, анестезию или анальгезию в родах или при операции, ведение послеоперационного периода. 

7. При развитии осложнений (отека легких, аритмий и др.) начинается интенсивная терапия этих состояний. 

8. Ведение данного контингента больных, конечно, должно включать лечение сопутствующих акушерских осложнений, маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. 

Остановимся подробнее на некоторых моментах. 

Для лечения обострения ревматизма используются антимикробные и противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты. Антибактериальные препараты назначаются при наличии очагов хронической инфекции, при повышении титра антител к стрептококку и обнаружении стрептококкового антигена в крови и моче. Применяются антибиотики пенициллинового ряда, к которым наиболее чувствителен стрептококк. Кроме того, эти антибиотики менее токсичны для матери и плода. Назначается пенициллин по 500 тыс. ЕД 4 раза в сутки в течение 7—10 дней. 

В активной фазе ревматизма назначаются кортикостероиды, обычно — преднизолон по 20—25 мг в сут (до 500—600 мг на курс), дозу препарата постепенно снижают на 0,5 таб. ежедневно до родов и отменяют на 10-й день после родов. При выраженной недостаточности кровообращения предпочтительнее применение триамсиналона, в меньшей степени задерживающего натрий и воду. Кроме влияния глюкокортикоидов на активность ревматического процесса, гормоны ускоряют созревание сурфактантной системы у плода, что является важным моментом профилактики пневмопатии при досрочном родоразрешении. 

Лучшим противовоспалительным средством, применяемым для лечения ревматизма при беременности, считается аспирин. Он обладает также десенсибилизирующим, жаропонижающим, обезболивающим эффектом, оказывает антиагрегационный эффект. Необходимо отметить, что применение аспирина в дозе 60 мг/кг (А. П. Зильбер, 1997) рекомендуется для профилактики гестоза, который часто развивается на фоне сердечной недостаточности при поражениях сердца. 

Однако в первые и последние недели беременности назначение аспирина нежелательно из-за его токсичности для эмбриона в период имплантации и эмбриогенеза. Аспирин также способен вызывать перенашивание беременности и ускорять заращение открытого артериального протока за счет блокирования синтеза простагландинов. В первые дни беременности противовоспалительную терапию проводят анальгином, бруфеном (800—1200 мг), вольтареном (100—150 мг в сутки).

Повреждающее действие при ревматическом процессе оказывают кинины, высвобождающиеся при реакции антиген-антитело, в связи с чем целесообразно применение ингибитора протеаз-контрикала, а также продектина, ангинина, пармидина. 

Редко, в основном при неэффективности других методов лечения, применяются иммуносупрессоры (делагил, плаквенил, резохин) и иммунодепрессанты (циклофосфан, 6-меркаптопурин, лейкодан). 

Комплексная терапия обострения ревматизма должна включать применение витаминов группы В, С, РР, антиоксиданта — витамина Е. 

Лечение сердечной недостаточности включает назначение сердечных гликозидов, кардиотрофиков, диуретиков, активаторов редокс-процессов, коррекцию пред- и постнагрузки, улучшение микроциркуляции и реологии. 

Основными этапами лечения хронической сердечной недостаточности являются следующие: 

I — уменьшение нагрузки на сердце: 
  • ограничение физической активности; 
  • снижение веса; 
  • контроль гипертензии; 
II — ограничение потребления натрия; 

III — ограничение потребления воды;

IV — назначение диуретиков; 

V — назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента; 

VI — назначение гликозидов; 

VII — назначение вазодилятаторов; 

VIII — назначение новых инотропных препаратов. 

1. Сердечные гликозиды усиливают сократительную способность миокарда за счет улучшения обменных процессов и нормализации ионного потенциала. Эти препараты урежают ритм, усиливают силу сердечных сокращений. Улучшается питание миокарда за счет нормализации метаболизма: ресинтеза АТФ, фосфатно-углеводного обмена, утилизации жирных кислот, торможения перекисного окисления липидов, улучшения белкового обмена. 

Сердечные гликозиды проникают через плаценту, однако доказана резистентность плода и новорожденного к их влиянию. Считается, что гликозиды повышают сократительную способность матки и тем самым могут провоцировать преждевременные роды. 

При назначении этих препаратов необходимо учитывать вид порока сердца, нарушения ритма, тяжесть недостаточности кровообращения. Строфантин и коргликон являются препаратами выбора при острой сердечной недостаточности на фоне гипоксии. Начало их действия — через 3—5 мин, продолжительность действия — 5—6 часов. Они выделяются почками, не связываются с белками, не кумулируются, не оказывают влияния на сердечный ритм и проводимость. 


При развившейся на фоне сердечной недостаточности тахикардии или мерцательной тахиаритмии целесообразнее вводить дигоксин, изоланид, целанид. В менее острой ситуации для замедления ритма назначается дигитоксин или ацекледин. Назначается курс насыщения — короткий в течение 2—3 дней или длительный — 7—8 дней и затем — поддерживающие дозы под контролем ЭКГ. Дигоксин назначается по 25 мг 2—3 раза в сутки. 

В случае брадиаритмии или брадимерцательной аритмии назначаются адонизид, адонисс, нериолин. Эти же препараты назначаются в ситуациях, когда нецелесообразно замедление сердечного ритма (при сочетании митрального порока с аортальным), так как при редком ритме повышается нагрузка на сердце во время диастолы. 

Препаратом, оказывающим выраженный диуретический эффект, является цемарин. 

2. Метаболическая терапия. Для усиления кардиотонического действия сердечных гликозидов их вводят в сочетании с поляризующей смесью (раствором глюкозы с инсулином и калием), оказывающей анаболический эффект и нормализующей электролитное состояние: при сердечной недостаточности всегда имеется дефицит калия, а глюкоза с инсулином способствует повышению проницаемости мембраны клетки для ионов калия. Назначается оротат калия (16 мг/кг). 

С кардиотрофической целью назначается кокарбоксилаза (4,2 мг/кг), АТФ, инозин, предшественник АТФ — рибоксин (1,0 мг/кг). В острых ситуациях эффективно назначение неотона (фосфокреатина) до 6 г в сут. 

Дигиталисоподобным эффектом обладают анаболические гормоны (ретаболил — 1,0 один раз в 3 дня), применяющиеся для снижения катаболизма. 

3. Диуретическая терапия. С целью выведения избытка натрия и воды назначаются салуретики (лазикс). Возможно сочетание этих препаратов с антагонистами альдостерона — верошпироном, калий-сберегающими диуретиками — триампуром, модуретиком. Диуретики вводятся под контролем уровня калия, темпа диуреза. 

4. Для улучшения поглощения кислорода клетками миокарда в условиях гипоксии применяются активаторы редокс-процессов — цитохром-С (0,5 мг/кг), цито-мак. 

5. Коррекция пред- и постнагрузки проводится периферическими вазодилятаторами: сустак или нитросорбид по 1 таблетке 2—3 раза (0,3 мг/кг) в сутки. 

6. С целью улучшения реологии вводятся дезагреганты — трентал до 4,5 мг/кг в сутки, курантил до 1,2 мг/кг в сутки. 

У больных с искусственным клапаном сердца проводится терапия непрямыми антикоагулянтами (фенилином по 0,03—0,09 г в сутки) под контролем ПТИ (последний поддерживается на уровне 50—70%). За две недели до предполагаемого срока родоразрешения непрямые антикоагулянты целесообразно заменить на гепарин. Необходимо помнить об отрицательном влиянии непрямых антикоагулянтов на плод.

Гепаринотерапия при явлениях гиперкоагуляции проводится под контролем времени свертывания. Более безопасно применение фракционированного гепарина. 

7. Антиаритмическая терапия начинается с введения сердечных гликозидов и препаратов калия, затем в зависимости от формы и тяжести нарушения сердечного ритма применяются различные антиаритмические средств β-блокаторы и антагонисты кальция способствуют накоплению калия в миокардиоцитах, уменьшают выведение его почками при приеме гликозидов. Лидокаин (до 300 мг) показан при предсердных и желудочковых экстрасистолах, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. Новокаинамид вводится по 5—10 мл медленно под контролем АД, аймалин — по 2 мл на 10 мл физиологического раствора медленно под контролем пульса. При брадиаритмиях вводятся изодрин, алупент, атропин. 

Задачей анестезиологического пособия в родах у больных с сердечно-сосудистой патологией является максимально возможная защита от стрессового влияния родов на системное кровообращение и коррекция имеющихся нарушений гемодинамики. 

Наиболее эффективным и безопасным способом анальгезии и анестезии в родах у больных с сердечно-сосудистой патологией является проведение эпидуральной анестезии в родах, позволяющей уменьшить гиперкатехоламинемию и избежать значительных колебаний центральной гемодинамики в родах. Методом выбора является продленная эпидуральная анестезия. Катетеризация эпидурального пространства производится с началом схваток до появления сильных болей, повторные дозы анестетика вводятся при появлении болей. Анестезия захватывает также II период родов. 

Адекватным анестезиологическим обеспечением при кесаревом сечении также является эпидуральная анестезия, причем желателен более высокий уровень анестезии и обязательная профилактика артериальной гипотензии и тахикардии, обусловленных симпатическим блоком и синдромом нижней полой вены. Непосредственно накануне операции и анестезии назначается премедикация, проводится пункция и катетеризация эпидурального пространства, одной из центральных вен (для контроля показателей центральной гемодинамики и проведения инфузионной терапии). Проведение этих манипуляций в палате интенсивной терапии воспринимается пациентками более спокойно, чем в операционной. 

В предоперационную подготовку у больных с декомпенсацией кровообращения рекомендуется включение цитохрома — 30—40 мг в сутки, актовегина — 800 мг в сутки, рибоксина — 30—50 мл в сутки. 

Применение общей анестезии менее безопасно в связи с возможными гемодинамическими эффектами интубации. Для предупреждения этих реакций используется аэрозоль лидокаина, рекомендуется вводный наркоз проводить сочетанием тиопентала натрия (3 мг/кг) и фентанила (8 мкг/кг), причем, интубацию желательно выполнять не ранее чем через 1 мин после завершения введения фентанила. 

Отмечается, что у детей, рожденных женщинами, оперированными в условиях эпидуральной анестезии, оценка по шкале Апгар достоверно выше, чем у новорожденных матерей, которым проводилась общая анестезия. После извлечения плода возможно применение более широкого выбора кардиотоников, вазоактивных веществ, углубление анестезии. Наименьшее влияние на сердечно-сосудистую систему оказывают наркотические анальгетики (фентанил, морфин). 

Наибольшее количество осложнений у рожениц с сердечно-сосудистой патологией наблюдается в послеоперационном периоде. В большой степени это обусловлено перестройкой кровообращения роженицы в ближайшие часы после извлечения плода. При сокращении матки часть крови возвращается в кровеносное русло и вызывает увеличение ОЦК, гиперволемию в малом круге кровообращения, что может стать причиной декомпенсации сердечной деятельности. 

С другой стороны, часть крови изливается и оценивается как кровопотеря. Возможное снижение АД на фоне симпатической блокады, вызванной эпидуральной анестезией или нейролептанальгезией, может потребовать возмещения объема и применения симпатомиметиков. И то и другое у больных с тяжелыми гемодинамическими нарушениями на фоне клапанных поражений сердца способствует развитию критических осложнений, не всегда поддающихся коррекции. 

Данному контингенту больных показано проведение продленной ИВЛ (в течение 8—10 часов) до полной стабилизации гемодинамики, газообмена и восстановления адекватного спонтанного дыхания и сознания.

В послеоперационном периоде наиболее эффективный метод обезболивания — эпидуральная анестезия лидокаином или наркотическими анальгетиками (морфин в дозе 5 мг 2 раза в сутки).

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология