Профилактика и лечение ТЭЛА

25 Ноября в 9:37 1390 0


Предлагается следующий алгоритм профилактики тромбоэмболических осложнений: 
1) Определяется степень риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (С. Samama, М. Samama). 

Факторы риска

Связанные с операцией:
I. Неосложненное вмешательство продолжительностью до 45 мин (аппендэктомия, грыжесечение, аборт, аденомэктомия и другие); 
II. Большие вмешательства (холецистэктомия, резекция желудка или кишечника, ампутация матки, осложненная аппендэктомия); 
III. Расширенные вмешательства (гастрэктомия, панкреатэктомия, экстирпация матки и другие). 

Связанные с состоянием больного:
A. Факторы риска отсутствуют; 
B. Возраст > 40 лет, варикозные вены, прием эстрогенов, недостаточность кровообращения, постельный режим > 4 дней, инфекция, ожирение, послеродовый период (1 месяц); 
C. Онкологические заболевания, тромбоз глубоких вен и ТЭЛА в анамнезе, паралич нижних конечностей, тромбофилии. 

→ Риск 
Низкий: IА 
Умеренный: IB; IC; IIА; IIB 
Высокий: IIC; IIIA; IIIB; IIIC 

2) Способы профилактики тромбоэмболических осложнений. 

Низкая степень риска. Ранняя активизация больных, эластическая компрессия нижних конечностей. 

Умеренная степень риска. 
  • Низкомолекулярный гепарин — НМГ (клексан 20 мг или фраксипарин 0,3 мл 1 раз в день подкожно); 
  • Высокомолекулярный гепарин (ВМГ) 5 тыс. ЕД 2—3 раза в день или длительная прерывистая пневмокомпрессия ног. 
Высокая степень риска
  • Низкомолекулярный гепарин (клексан 40 мг или фраксипарин 0,4 мг 1 раз в день подкожно; 
  • Высокомолекулярный гепарин 5—7 тыс. ЕД 3—4 раза в день подкожно и методы ускорения венозного кровотока. 
У пациентов с варикозным расширением вен целесообразно сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии. 

Профилактику следует начинать до операции, так как в 50% ТГВ формируется на операционном столе. Первая доза НМГ вводится за 12 ч до операции, ВМГ — за 4—2 часа до операции (см. табл. 1), но в этом случае надо учитывать риск геморрагических осложнений. Более безопасно применение механических методов и интраоперационное введение дезагрегантов (реополиглюкина). 

Таблица 1
Гепаринопрофилактика тромбофилических состояний и лабораторный контроль
Тип
гепарина
Обычная
дозировка
Метод
применения
Время
забора
крови на
исследование
Ожидаемые
результаты
Нефракци-
онирован-
ный
гепарин



Fragmin







Fraxiparm








Lovenox,
Clexan
200 Ед/кг•сут






2500 анти-Ха Ед (умеренный риск)

5000 анти-Ха Ед (высокий риск)


7500 С1 анти-Ха Ед/сут (умеренный риск)

100-150 С1 анти- Ха Ед/кг • сут (высокий риск)

20 мг (умеренный риск)

40 мг
(высокий риск)
П/к 2-3 раза 1 час в сут по 5000 Ед




П/к 1 раз в сут по 0,2 мл

П/к 1 раз в сут по 0,2 мл

П/к 1 раз в сут по 0,3 мл


П/к 1 раз в сут


П/к 1 раз в сут по 0,2 мл

П/к 1 раз в сут по 0,4 мл
1 час до следующей инъекции.
Между инъекциями (пик уровня)



Всегда на пике уровня - через 3-4 часа после инъекции
Уровень гепарина <0,1 Ед/мл; АПТВ - нормальное.
Уровень гепарина 0,1-0,15 Ед/мл; АПТВ увеличено на 10-12 с

Уровень гепарина - 0,2 анти-Ха Ед/мл; АПТВ не изменено

Уровень гепарина - 0,4 анти-Ха Ед/мл; АПТВ не изменено

Уровень гепарина - 0,2 анти-Ха Ед/мл (< 0,3); АПТВ не изменено


Уровень гепарина - 0,4 анти-Ха Ед/мл; АПТВ не изменено

Уровень гепарина - 0,2 анти-Ха Ед/мл; АПТВ не изменено

Уровень гепарина - 0,4 анти-Ха Ед/мл; АПТВ не изменено
Примечание: анти-Ха (Ед/кг) активность - определение уровня активности гепаринов (по отношению к фХа, АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время.

Одним из эффективных методов предотвращения ТГВ является применение эпидуральной и спинальной анестезии. Очень важно проведение инфузионной терапии в режиме умеренной гемодилюции (целесообразно поддерживать Ht в пределах 30%). 

В таблицах приведены рекомендации по применению гепарина и его низкомолекулярных фракций при тромбофилических состояниях, когда введение антикоагулянтов является одним из основных моментов терапии. 

Необходимо учитывать следующую особенность фармакодинамики низкомолекулярных гепаринов — они ингибируют в основном фХа, в то время, как обычный гепарин оказывает антикоагулянтное действие за счет связывания AT-III и инактивации сериновых протеаз—тромбина, фХа, фIХа, фХIа, фХIIа. Поэтому при применении НМГ при остром тромбозе может произойти распространение тромба. Хотя в целом, НМГ обладают такой же эффективностью, как и высокомолекулярный гепарин, для них характерна меньшая частота кровотечения и меньшая необходимость в мониторинге. 

При проведении профилактической терапии мониторинг необязателен за исключением случаев геморрагии, передозировки, почечной недостаточности и избыточного веса. Исследование уровня гепарина при неотложной терапии позволяет избежать геморрагических осложнений и находиться в терапевтическом диапазоне. 

Главный побочный эффект гепарина — кровотечение. Риск можно снизить путем тщательного отбора пациентов, контролем дозы и измерением АПТВ или времени свертывания по Ли-Уайту. Кроме того, при длительной терапии гепарином необходим контроль количества тромбоцитов для своевременного выявления гепарин-индуцированной тромбоцитопении — у 25% больных, у 5% — в тяжелой форме.

Антагонистом гепарина является протамин. На каждые 100 ЕД гепарина, которые надо нейтрализовать, вводится 1 мг протамина в/в со скоростью не более 50 мг за 10 мин. Избыток протамина может вызвать антикоагулянтный эффект! 

Высокомолекулярный гепарин через плаценту не проникает и на плод не влияет. В отличие от него, непрямые антикоагулянты — фенилин, дикумарин, неодикумарин — проходят через плацентарный барьер, снижают свертываемость крови плода, а у 3% новорожденных применение этих препаратов сопровождается нарушением развития ЦНС, костной ткани. Противопоказаны при беременности!

Пероральные (непрямые) антикоагулянты (фенилин, дикумарин, неодикумарин, варфарин) являются антагонистами витамина К, блокируя восстановление неактивного эпоксида витамина К в его активную форму. В результате снижается уровень протромбина, факторов фVII, фIХ, фХ, а также протеина С и протеина S. 


Кроме указанного выше негативного действия на плод, существуют осложнения, связанные со снижением синтеза белка С, проявляющиеся некрозом кожи, инфарктами жировых тканей, кишечника и конечностей. 

Лечение непрямыми антикоагулянтами проводят под контролем протромбинового времени (ПВ), оценивающего внешний механизм активации свертывания, т. е. уровень витамин-К-зависимых факторов и фибриногена. 

Активированное парциальное тромбиновое время (АПТВ) оценивает гипокоагуляцию в целом и внутренний механизм, т.е. влияние витамина К на IX фактор, не измеряемый с помощью ПВ. Применяется в период переключения с гепарина на непрямые антикоагулянты. 

Действие непрямых антикоагулянтов отсрочено — через 8—12 часов после приема. Согласно последним данным, лечение варфарином следует начинать с малых доз 2—5 мг, а не с принятых в прошлом нагрузочных доз. Начальная коррекция протромбинового времени занимает примерно одну неделю, что обычно достигается при переходе на поддерживающую дозу 5—7 мг в день. ПТВ следует повышать до уровня, составляющего 25% от нормальной активности, но не ниже 20%. 

Мониторинг терапии пероральными антикоагулянтами может проводиться также с использованием Международного нормализованного соотношения (INR - International Normalized Ratio). 
Мониторинг терапии пероральными антикоагулянтами
ISI — индекс чувствительности, зависящий от используемого прибора. 

Таблица 2

Профилактика послеоперационного тромбоза глубоких вен

Диапазон INR

— Общая хирургия

2 - 2,5

— Хирургия бедра

2 - 3

— Лечение и профилактика ТЭЛА

2 - 3

— Нестабильная стенокардия

2 - 3

— Фибрилляция предсердий, пороки клапанов сердца

2 - 3

— Протезирование клапанов

2 - 3

— Рекурентный тромбоз глубоких вен и ТЭЛА

3 - 4,5

— Сосудистые заболевания, инфаркт миокарда

3 - 4,5

— Рекурентная системная эмболия

3 - 4,5


Лечение тромбоэмболии легочной артерии, особенно множественной и недостаточно массивной для хирургического вмешательства, проводят фибринолитиками. Эти препараты вызывают быстрый лизис тромбов, катализируя образование сериновой протеазы — плазмина из плазминогена. 

При в/в введении эти препараты оказывают общую литическую реакцию, разрушая как тромбы-мишени, так и защитные гемостатические тромбы, для снижения неселективных эффектов используются два подхода:
  • интраартериальное введение фибринолитика (в коронарные артерии);  
  • использование фибринолитиков нового поколения — активаторов тканевого плазминогена. 
Стрептокиназа вводится в нагрузочной дозе 250 тыс. ЕД, затем 100 тыс. ЕД/час в течение 24—72 часов. 

Урокиназа — нагрузочная доза — 300 тыс. ЕД за 10 мин, поддерживающая — 300 тыс. ЕД/час в течение 12 часов. 

Альтеплаза (активатор тканевого плазминогена). Нагрузочная доза 60 мг в течение часа, затем 40 мг со скоростью 20 мг/час. 

Антистреплаза — одна в/в инъекция — 30 ЕД за 3—5 мин. 

Из-за возможности кровотечений следует избегать сочетания фибринолитиков с хирургическим лечением. Фибринолитики противопоказаны после недавней операции и пациентам с метастазами, инсультом и геморрагическими заболеваниями. 

По окончании фибринолитической терапии вводят гепарин в течение 7—10 дней (см. табл. 3), затем переходят на непрямые антикоагулянты, начиная прием за 3 дня до окончания гепаринотерапии и продолжая после выписки из больницы от 6 недель до 6 месяцев при повторных эпизодах.

Таблица 3
Применение гепарина и лабораторный контроль гепаринотерапни при тромбозах и тромбоэмболиях
Тип
гепарина
Обычная
дозировка
Метод
применения
Время
забора
крови на
исследование
Ожидаемые
результаты
Нефракци-
онирован- 
ный 
гепарин 











Fragmin 



Fraxiparm 



Lovenox, 
Clexan 
400-800 Ед/кг•сут 













10-120 анти-Ха Ед ЕД/кг/12 ч

225 С1 анти-Ха Ед/кг/12 ч


1 мг/кг/12 ч 
Перфузия




Внутривенно




П/к 2-3 раза в сут



П/к 2 раза в сут


П/к 2 раза в сут 


П/к 2 раза в сут
Любое
время



1 час до
следующей инъекции



Между 2
инъекциями на пике



Между 2
инъекциями на пике


Между 2
инъекциями на пике


Между 2
инъекциями на пике
Уровень гепарина 0,4-0,6 Ед/мл; АПТВ увеличено в 2-3 раза относительно контроля

Уровень гепарина 0,15-0,3 Ед/мл; АПТВ увеличено в 1,5-2 раза относительно контроля

Уровень гепарина 0,4-0,6 Ед/мл; АПТВ увеличено в 2-3 раза относительно контроля

Уровень гепарина 0,5-1,0 анти-Ха Ед/мл; АПТВ незначительно увеличено

Уровень гепарина 0,5-1,0 анти-Ха Ед/мл; АПТВ незначительно увеличено

Уровень гепарина 0,5-1,2 анти-Ха Ед/мл; АПТВ незначительно
Примечание: анти-Ха (ЕД/кг) активность — определение уровня активности гепарина (по отношению к фХа), АПТВ — активированное парциальное тромбопластиновое время.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология