Проблема сахарного диабета при беременности. Часть II

02 Декабря в 12:04 1125 0


Принципы терапии кетоацидотической и гиперосмолярной комы

1. Коррекция инсулиновой недостаточности и нормализация углеводного обмена; 
2. Регидратация организма; 
3. Коррекция вне- и внутриклеточного состава электролитов; 
4. Восстановление запасов глюкозы; 
5. Терапия сердечно-сосудистой, почечной, дыхательной недостаточности. 

Инсулинотерапия проводится одновременно с регидратацией. 

В стадии умеренного кетоацидоза сначала увеличивают дозу инсулина короткого действия (или назначают препарат). При отсутствии эффекта через 1 сутки переходят на подкожное введение инсулина короткого действия по 6 — 10 ЕД каждые 3 — 4 часа до достижения компенсации.

При развитии прекомы вначале вводят внутримышечно 20 ЕД инсулина короткого действия, затем каждый час вводят в/м по 6—7 ЕД препарата. При отсутствии снижения уровня глюкозы в крови в течение 2 ч переходят на внутривенное введение инсулина.

Гипергликемия при диабетических комах устраняется с помощью в/в введения простого инсулина, используется «режим малых доз» инсулина: 6 — 20 ЕД инсулина внутривенно одномоментно, затем продолжается введение инсулина по 6 — 10 ЕД/ч в/м или в/в капельно. Для этого 50 ЕД инсулина короткого действия добавляют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в со скоростью 60—100 мл/ч. Учитывая способность поверхности трубок инфузионных систем сорбировать на себя инсулин, предварительно пропускают через систему около 50 мл раствора для достижения полной сорбции. 

Уровень глюкозы крови определяют каждый час. Оптимальная скорость снижения глюкозы в крови должна составлять 3,89 — 5,55 ммоль/л за 1 час. При снижении уровня глюкозы в крови до 13 ммоль/л скорость инфузии инсулина уменьшают до 4 — 6 ЕД/ч, для поддержания уровня глюкозы в пределах 8—11 ммоль/л до нормализации pH крови. После этого внутривенное введение инсулина заменяют подкожным введением его по 10 — 12 ЕД каждые 4 часа или 4 — 6 ЕД каждые 2 часа. 

При отсутствии снижения сахара в крови после начала в/в инфузии инсулина в течение 2 часов повышают дозу инсулина в два раза (до 12 ЕД/ч). В дальнейшем, при отсутствии эффекта повторяют двукратное увеличение дозы каждые 2 — 3 часа, пока не будет достигнуто необходимое снижение уровня глюкозы в крови (Н. И. Солонец, 2000). 

«Режим больших доз», заключающийся во введении 50—100 ЕД в/в и 50 ЕД в/м на первое введение, для выведения больных из диабетической комы в настоящее время применять не рекомендуется, чтобы избежать резкого снижения глюкозы в крови и развития гипогликемического синдрома. 

При проведении инсулинотерапии следует помнить, что полупериод усвоения инсулина при внутривенном введении составляет 4—5 мин (время действия 60 мин), при внутримышечном введении — около 2 часов, при подкожном — 4 ч. 

После выведения больной из комы и перехода на энтеральное питание инсулин продолжают вводить п/к дробно с переходом в течение 3 суток на обычную дозу. 

Инфузионная терапия направлена на решение 3 основных задач: 
1) восполнение объема жидкости и ликвидация дегидратации; 
2) подавление и ликвидация кетоацидоза; 
3) коррекция гипокалиплазмии и гипокалигистии, восполнение дефицита ионов (натрия, магния, фосфатов и др.). 

Нарушения водного баланса характеризуются развитием гипертонической дегидратации, которую целесообразно устранять глюкозо-солевыми растворами в соотношении 2:1. 

Количество воды, необходимой для введения, складывается из воды дефицита, патологических потерь и воды для поддержания метаболизма. Степень гидратации у больных определяется по тем же клиническим и лабораторным данным, которые изложены нами в соответствующих разделах. При развитии кетоацидоза дефицит воды может достигать 10% от общей массы тела и составлять от 3 до 6 л. 

Количество воды для поддержания метаболизма можно рассчитать из соотношения: 150 мл воды на каждые 100 ккал. Энергозатраты составляют у взрослых 20 ккал/кг. 

Инфузионную терапию при кетоацидотической коме необходимо начинать сразу после установления диагноза. Регидратация на фоне инсулинотераггии в «режиме малых доз» проводится следующим образом: в течение первого часа вводят 1000 мл изотонического раствора NaCl с 20 ЕД инсулина, или из расчета 20 мл/кг физиологического раствора. Если в течение этого часа гликемия снизилась на 10% от исходного значения, то в последующие часы переливают по 500 мл изотонического раствора с добавлением 8—10 ЕД инсулина. 

В первые 8 ч восполняется 50% дефицита жидкости и 30% жидкости физиологической потребности. В остальные 16 часов вводят оставшиеся 50% жидкости дефицита и 70% жидкости поддержания метаболизма. Скорость инфузии в течение первых трех часов рекомендуется поддерживать 1 л/ч, затем — 1 л за 3 часа, таким образом, общее количество жидкости в первые 12 часов составляет около 5—8 л. 

Если у больной диабетическая кома развилась на фоне выраженной гиперосмолярности плазмы (гиперосмолярный вариант), гипотензии или олигурии, регидратацию рекомендуют начинать с введения гипотонического (0,45 %) раствора NaCl, количество которого в первые часы лечения должно составлять 30 — 40 % объема вводимой жидкости. 

На вторые сутки продолжается введение изотонического или гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида по 0,2 — 0,3 л/ч под контролем осмолярности крови до 6—8 л в сутки. 

Особое значение в коррекции водно-электролитных нарушений необходимо уделить коррекции гипокалиемии и -гистии. Потери калия у таких больных могут составить 200—700 ммоль. Обязательным условием введения калия в организм является сохранение диуреза 30 — 40 мл/ч. Целесообразно у этой категории больных наладить динамическое наблюдение за показателями КОС и электролитного баланса. Доза вводимого калия диктуется выраженностью метаболического ацидоза. 

При «режиме малых доз» введения инсулина доза вводимого калия должна составить 15—20 ммоль/ч. В отдельных тяжелых случаях вводят до 80—100 ммоль/ч (!). 

В. Ф. Жалко-Титаренко (1989) рекомендует использовать следующий алгоритм для восполнения дефицита калия при кетоацидозе: 
  • при гипокалиплазмии менее 3 ммоль/л и pH ниже 7,2 вводится калий из расчета 30 — 40 ммоль/ч; 
  • при уровне калия от 3 до 4 ммоль/л и pH < 7,2 — 30 ммоль/ч; 
  • при нормальном уровне калия и pH < 7,2 — 20 ммоль/ч;
  • при pH > 7,2 и содержании калия в крови 5 ммоль/л — 10 — 15 ммоль/л; 
  • при достижении уровня калия в крови 6 ммоль/л инфузию раствором калия прекращают. 
Таким образом, уровень калия в крови поддерживается на уровне 4 — 5 ммоль/л с почасовым лабораторным контролем. 

Для практических целей можно использовать следующую закономерность: гипокалиплазмия (до 3 ммоль/л) при нормальной концентрации протеинов и нормальном pH (7,35—7,45) означает дефицит калия во всем организме порядка 100-200 ммоль. Снижение концентрации калия в плазме на 1 ммоль/л соответствует дефициту калия во всем организме 200—400 ммоль. 

Н. И. Солонец (2000) рекомендует, если указанная терапия не устраняет метаболический ацидоз и pH остается не менее чем 7,1, а содержание бикарбонатов ниже 5 ммоль/л, ввести гидрокарбонат натрия по 100 ммоль/ч в виде 2 — 3 % раствора (100 ммоль натрия гидрокарбоната растворяют в 1 л гипотонического раствора NaCl). На каждые 100 ммоль введенного натрия гидрокарбоната дополнительно необходимо ввести 20 ммоль калия. 


Однако, как мы уже указывали, ацидоз самостоятельно ликвидируется по мере проведения инсулинотерапии и ликвидации гипергликемии и его коррекция должна быть сдержанной. Проводится она по принципам, изложенным нами ранее и под лабораторным контролем. 

Для коррекции электролитного состава можно прибегнуть к следующей рекомендации: дефицит натрия можно принять 7— 10 ммоль/кг, калия — 5—7 ммоль/кг; для поддержания электролитного состава вводят натрий из расчета 2—3 ммоль/100 ккал. 

Особое внимание следует уделить коррекции фосфатов, так как они определяют степень диссоциации оксигемоглобина и, соответственно, обеспечение тканей кислородом. Поэтому, наряду с изложенными выше мероприятиями, рекомендуется раннее введение фосфатов (В. Хартиг, 1982). Фосфаты вводят со скоростью 10 ммоль/ч при общей потребности 40—50 ммоль одновременно с инфузией калия. 

Дефицит магния восполняют 5—10 % раствором магния сульфата (6 — 8 г) в течение 3 ч. 

При адекватном лечении гипергликемию удается купировать в течение 6—8 часов. Кетоацидоз специального лечения может и не требовать, так как он коррегируется по мере нормализации уровня глюкозы, обычно — в течение суток. Водно-электролитные нарушения удается устранить в течение 2—3 суток. Объем жидкости в первые сутки может составить 5—10 л. 

Восполнение запасов глюкозы в организме. Учитывая, что, несмотря на гипергликемию, больной испытывает дефицит в глюкозе, показано введение ее в организм. Дефицит в первые сутки может составить 200—300 г. При достижении уровня глюкозы в крови 13 ммоль/л и нормализации pH крови на заключительном этапе лечения диабетического кетоацидоза к лечению добавляют инфузию 5% глюкозы со скоростью 100 мл/ч. На каждые 100 мл 5% глюкозы (5 г) добавляют 2 ЕД инсулина короткого действия; после снижения уровня глюкозы в крови до 10 — 11 ммоль/л на 5 г вводимой глюкозы добавляют 1 ЕД инсулина. За сутки переливают от 100 до 300 г глюкозы. 

Следует помнить, что при проведении инсулинотерапии и инфузионной терапии, у этих больных может возникнуть ряд осложнений: гипогликемия — как результат введения больших доз инсулина и отек мозга. Гипогликемия проявляется внезапным ухудшением состояния после благополучного выхода из комы, коллапсом, судорогами. Терапия заключается в струйном введении 20 — 60 мл 40 % раствора глюкозы в/в и уменьшении дозы инсулина. Отек мозга обусловлен перемещением гипоосмолярной жидкости из внеклеточного сектора во внутриклеточный. Это происходит в результате того, что введенная в сосудистое русло жидкость, вызывая понижение осмолярности, не успевает равномерно распределиться во вне- и внутриклеточном секторе. В результате клетка остается гиперосмолярной. Увеличенный объем внеклеточной жидкости, перемещаясь внутрь клетки, может вызвать развитие отека мозга. 

Коррекция водно-электролитных нарушений и КОС может затрудниться у больных, принимающих кортикостероиды. 

Медикаментозная терапия кетоацидоза также включает введение больших доз витаминов В1, В6, В12, С, кокарбоксилазы, АТФ, глутаминовой кислоты, спленина. При необходимости назначают антибиотики, гепаринотерапию. Для устранения гиповолемии вводятся декстраны, при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности — вазопрессоры, сердечные гликозиды. При явлениях дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию. При олигурии после восполнения дефицита жидкости показаны мочегонные. 

Особенности терапии при лактатацидотической коме

В первую очередь, при установлении диагноза лактатацидоза необходимо устранить причину этого состояния. Терапия должна быть направлена на улучшение доставки кислорода тканям путем воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы (восстановление адекватного сердечного выброса, оксигенотерапия или перевод на ИВЛ по показаниям, коррекция гиповолемии и др.). 

Основным компонентом терапии этого состояния является коррекция ацидоза. В последнее время в литературе широко обсуждается проблема применения для этих целей натрия гидрокарбоната. Известно, что больные с диабетическим кетоацидозом часто переносят падение pH ниже 7,2 без каких-либо серьезных последствий. С другой стороны, введение натрия гидрокарбоната может вызвать ряд побочных эффектов: гиперосмолярность плазмы; гипотензию и снижение сердечного выброса за счет связывания ионов кальция анионами бикарбоната; возрастание уровня молочной кислоты на фоне повышенной продукции лактата эритроцитами. 

Кроме того, введение даже больших доз натрия гидрокарбоната не всегда приводит к коррекции ацидоза из-за способности препарата образовывать двуокись углерода, которая, диффундируя в клетки, при участии воды вновь способна распадаться с образованием Н+. 

По рекомендации P. L. Marino (1999), показанием для введения натрия гидрокарбоната является артериальная гипотензия, устойчивая к инфузионной терапии и адреномиметикам. Количество бикарбоната, необходимое для коррекции pH, вычисляют по формуле: 
Дефицит НСO3‾ = 0,5 • масса тела (кг) • (Д НСO3‾ — ФНСO3‾), 
где Д НСO3‾ — должное количество НСO3‾, ФНСO3‾ — фактическое количество НСO3‾ в сыворотке крови. 

Должное количество НСO3‾ (необходимое для поддержания pH выше 7,2) зависит от рСO2 в артериальной крови. При отсутствии дыхательного ацидоза или алкалоза достаточна концентрация НСО3‾ 15 мЭкв/л в сыворотке крови. 

Половину рассчитанной дозы натрия гидрокарбоната вводят болюсом в/в, остальное — в течение 4 — 6 ч путем инфузии. Если после быстрого введения препарата наблюдается повышение АД, это является основанием к продолжению фармакологической коррекции ацидоза.

По рекомендации Н. И. Солонец (2000), при резко выраженном ацидозе рекомендуется в/в струйное введение 45 ммоль натрия гидрокарбоната, затем в течение 4 часов в/в капельная инфузия еще 180 ммоль этого раствора. Для купирования ацидоза предлагается также использование 3,66 % раствор трисамина, переливаемого со скоростью 50 мл/ч и 1% раствора метиленового синего (1 — 5 мг/кг) внутривенно. 

Проводится инсулинотерапия на фоне введения изотонических растворов глюкозы и натрия хлорида с целью стимуляции аэробного гликолиза и нормализации клеточного метаболизма. При глубоком коллапсе показано введение глюкокортикоидов. 

При отсутствии эффекта от проводимой терапии проводится экстраренальный гемодиализ безлактатным диализатом. 

Лечение гипогликемической комы

При гипогликемии легкой степени достаточно напоить больную сладким чаем, накормить, дать сахар и т. д. Если больная находится без сознания или нет эффекта от приема сахара per os, вводят в/в струйно 20 — 80 мл 40% глюкозы, 75 — 100 мг гидрокортизона, 1 мл глюкагона в/в, в/м или п/к. При тяжелой гипотензии назначается 1—2 мл 0,1% раствора адреналина, который наряду с кардиостимулирующим эффектом стимулирует выброс глюкозы из депо гликогена. Подключается инфузия 5% глюкозы капельно. Для профилактики отека мозга вводится магния сульфат 25% по 5 — 10 мл в/в или в/м, маннитол 0,5 — 1 г/кг в/в капельно.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология