Патофизиологические изменения при АФС

25 Ноября в 8:53 571 0


Механизм действия АФА до конца не изучен, но основными моментами патогенной активности антифосфолипидов являются: повреждение эндотелия комплексами антиген-антитело с нарушением эндотелиального гемостаза. Отложение иммунных комплексов на поверхности эндотелия вызывает агрегацию тромбоцитов, вовлекая в этот процесс волокна коллагена, фибрина и систему комплемента. Эндотелиоциты в присутствии аутоантител синтезируют значительное количество тромбопластина. Возникают иммунные васкулиты с последующими хориондецидуальными повреждениями, высвобождением прокоагулянтов и вазоактивных пептидов. 

Поражение по типу иммунного васкулита приводит к увеличению фактора активации тромбоцитов (ФАТ), в результате чего активированные тромбоциты выделяют значительное количество активных аминов и адгезивного фактора — Р-селектина. 

Увеличивается продукция тромбоцитами тромбоксана (ТхА2 — фактора, способствующего вазоконстрикции и агрегации тромбоцитов. Нарушение равновесия между синтезом простациклина (Pgl2) и ТхА, является причиной прогрессирующего снижения количества тромбоцитов. 

ВА замедляет образование протромбинового комплекса за счет связывания физиологических фосфолипидов, участвующих в процессе свертывания: на этапе превращения фХ в фХа под влиянием комплекса [фIХа + Са++ + кофактор VIIIa] и превращения протромбина (фII) в тромбин (фIIа) под действием протромбинового комплекса [фХа + Са++ + кофактор Vа]. Обнаружена способность ВА нарушать взаимодействие между плазменными факторами свертывания (фХII и фХI, фVIII и фIХ). 

Под влиянием антифосфолипидных антител повышается уровень и активность фактора Виллебранда, увеличивается содержание фибронектина, выполняющего функцию опсонина и стимулятора активности макрофагов. 

Антикардиолипиновые антитела реагируют с гепариноподобными соединениями на эндотелии сосудов, ускоряющими реакцию между тромбином и антитромбином-III. Нарушение их функционирования ведет к неспособности противостоять гиперкоагуляции. 

В сосудистой стенке нарушается синтез тромбомодулина — кофактора тромбина (под влиянием этого комплекса катализируется активация белка С — ингибитора образования протромбиназы). Кроме того, антифосфолипидные антитела подавляют активность других компонентов антикоагулянтной системы (протеина С, протеина S, антитромбина-III). 

Угнетается система фибринолиза (возрастает ингибитор активатора плазминогена-1, подавляется Хагеман-зависимый фибринолиз). 

Выявлена связь между синтезом АФА и апоптозом клеток эндотелия. Аутоантитела способны связываться с поверхностью эндотелиоцитов, подвергнутых апоптозу и сами вызывать апоптоз. 

Особенности гемостаза у беременных с АФС детально исследованы В. М. Сидельниковой с соавт. (1999) и выявлены следующие нарушения. 

По сравнению с физиологической беременностью у женщин с АФС уже с первых дней беременности определяется гиперфункция тромбоцитов: агрегация с АДФ на 55—33% выше, с коллагеном — в 1,8 раза выше, под действием адреналина — на 39% выше. Ристомицин-зависимая агрегация остается в пределах нормы. При этом у беременных с АФС агрегация имеет необратимый характер — по агрегатограмме не отмечается дезагрегации. 


В плазменном звене гемостаза уже в I триместре отмечается умеренная гиперкоагуляция. Во II и в III триместре отмечается тенденция к нарастанию гиперкоагуляции (увеличение концентрации фибриногена, укорочение хронометрических тестов). 

Отмечается достаточно высокое содержание и активность плазминогена и отсутствие повышения блокирующего действия ингибитора активатора плазминогена-I (ИАП-1) и плацентарного ИАП-2. Отсутствие повышения уровня ингибиторов активатора плазминогена авторы объясняют нарушением функции эндотелия, в первую очередь, сосудов плаценты (где синтезируется ИАП-2) у больных с АФС. Содержание основных ингибиторов фибринолиза — α-2-макроглобулина и α-1-антитрипсина — было достаточно высоким. 

В то же время исследование противосвертывающих механизмов выявило существенное снижение активности протеина С (на 29% ниже, чем при физиологической беременности). 

Авторы подчеркивают большую значимость динамического контроля системы гемостаза при беременности и, что очень важно ввиду большого риска тромбоэмболических осложнений, в послеродовом периоде. 

В развитии осложнений беременности у больных с АФС ведущую роль играют нарушения коагуляции и микроциркуляции в фето-плацентарном бассейне. АФА способны перекрестно реагировать с клетками трофобласта. Обнаружено, что аутоантитела класса IgG нарушают баланс между выработкой простациклина и тромбоксана в плаценте в пользу последнего, что приводит к гиперагрегации тромбоцитов и нарушению регуляции тонуса сосудов плаценты. Под влиянием антифосфолипидных антител в плаценте снижается выработка мощного плацентарного антикоагулянта протеина-1 (аннексии-V). 

Таким образом, гиперактивация тромбоцитов и повышение коагуляционного потенциала на фоне угнетения противосвертывающих механизмов приводят к развитию тромбозов и инфарктов в плаценте, что в отсутствии адекватной терапии приводит к развитию плацентарной недостаточности (ПН) и внутриутробной гибели плода. 

Своевременно диагностировать ПН можно, используя комплекс методов. 

УЗИ-исследование позволяет выявить наличие инфарктов, кист, истончения, уменьшения плаценты, явлений плацентита и, наконец, гипотрофию плода. 

Кардиотокография выявляет ту или иную степень гипоксии плода и информативна после 34 нед. беременности. 

Ультразвуковая допплерометрия в различных бассейнах фето-плацентарной системы — наиболее информативный метод оценки состояния плода и эффективности проводимой терапии.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология