Острая печеночная недостаточность при беременности

28 Ноября в 9:56 4527 0


По данным различных авторов частота поражения печени при беременности составляет от 2,2 до 9,8 %. Причинами острой печеночной недостаточности при беременности могут быть вирусный гепатит, цирроз печени, острый жировой гепатоз, холестатический гепатоз, гестоз, в частности, одна из наиболее тяжелых его форм — HELLP-синдром. 

В целом причины развития печеночной недостаточности можно разделить на надпеченочные, связанные непосредственно с печенью, и подпеченочные (табл. 1).

Таблица 1
Причины развития и лечебная тактика при печеночной недостаточности (ПН) у беременных (по А. В. Куликову, 2001)
Формы ПНПричины развитияЛабораторные критерииЛечебная тактика
НадпеченочнаяГемолиз, HELLP- синдром, сердечная недостаточность, артериолоспазм , ВС-синдром, разрыв капсулы печени, сепсисПовышение уровня свободного (неконъюгированного) билирубина, увеличение уробилина и стеркобилина, отсутствие билирубина в моче, свободный гемоглобин в крови и моче.Экстренное оперативное родоразрешение, терапия основного заболевания, массивная заместительная терапия, гепатопротекторы, методы детоксикации
ПеченочнаяЖировая и белковая дистрофия печени, гепатит, цирроз печени, гепатотоксические вещества, врожденные дефекты, внутрипеченочный холестаз; ферментопатииПовышение уровня конъюгированного билирубина, повышение уробилиногена, увеличение ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ; изменение функциональных пробРоды искусственно не стимулируются, гепатопротекторы, детоксикация, лактулоза. При остром жировом гепатозе — экстренное родоразрешение 
ПодпеченочнаяЖелчно-каменная болезнь, паразитарная инвазия, обструкция кистой, стриктура холедохаПовышение конъюгированного билирубина, билирубин в моче, снижен стеркобилинХирургическое восстановление пассажа желчи

При остром вирусном гепатите происходит повреждение гепатоцитов вирусом гепатита А, В, С или другими с последующим некрозом гепатоцитов и развитием интоксикационного синдрома. Течение заболевания при беременности тяжелей, чем у небеременных. Материнская смертность от этого заболевания составляет 1,79% (Н. А. Фарбер, 1990). Причиной невынашивания вирусный гепатит выступает в 9,2% случаев, мертворождаемости — в 1,6% случаев (Г. М. Савельева, 1996). Тяжесть заболевания может варьировать от бессимптомного течения до молниеносных форм с летальным исходом. 

Вирусный гепатит А обычно протекает более благоприятно, плод практически не подвергается риску инфицирования. Клиническая симптоматика включает диспептические явления, повышение температуры тела, головную боль, слабость, утомляемость. Позже может присоединяться желтуха, кожный зуд. Лабораторными проявлениями заболевания служат гипербилирубинемия, повышение тимоловой пробы и аминотрансфераз при небольших изменениях сулемовой пробы. 

Для вирусного гепатита В характерен парентеральный путь заражения, более тяжелое течение. Преджелтушный период чаще протекает по типу диспептического, арталгического и астеновегетативного синдрома без лихорадки. Желтушный период сопровождается кожным зудом. Характерны потемнение мочи, обесцвеченный кал. Лабораторные признаки — выраженная гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз при относительно неизмененной тимоловой пробе, лейкопения с лимфоцитозом. Через 1—2 недели после инфицирования в сыворотке крови определяется антиген HbsAg, позже — антитела к нему. 

Течение вирусного гепатита В может осложниться острой печеночной энцефалопатией, коматозным состоянием. Нежелательно прерывание беременности в острой фазе заболевания, так как возможно усугубление печеночной недостаточности, развитие коагулопатических кровотечений. Более безопасно проводить родоразрешение в период реконвалесценции. Показанием к прерыванию беременности является тяжелое прекоматозное состояние женщины. 

Очень тяжелым течением отличается вирусный гепатит Е. Летальность при этом заболевании во время беременности составляет 30—60% (М. М. Шехтман, 1996). Часто печеночная недостаточность осложняется развитием гломерулонефрита. 

Цирроз, как конечная стадия многих заболеваний печени, характеризуется сочетанием симптомов функциональной недостаточности печени на фоне прогрессирующего фиброза и портальной гипертензии с варикозным расширением вен и спленомегалией. Клиническими признаками заболевания являются плотная с острым краем печень, спленомегалия, ладонная эритема, сосудистые звездочки, зуд кожи. Подтвердить диагноз могут данные дополнительных исследований (ультразвукового исследования печени, компьютерной томографии, лапароскопии печени), лабораторные анализы. Оптимальным сроком родоразрешения при этой патологии является период до 36 недель, так как позже существенно возрастает риск развития кровотечений из расширенных вен пищевода. 

Развитие тяжелой печеночной недостаточности, геморрагического синдрома и поражения почек при остром жировом гепатозе беременных связывают с тромбозом сосудов печени, нарушениями иммунного гомеостаза в маточно-плацентарной системе, гестозом. В ряде случаев причиной может быть медикаментозная интоксикация. Заболевание обычно развивается в III триместре беременности, чаще встречается у первобеременных с многоплодной беременностью, с плодом мужского пола. Отмечается наследственная предрасположенность к острой жировой дистрофии печени (как и к HELLP-синдрому и к преэклампсии). 

Клинические проявления заболевания включают диспептические жалобы, головную боль, слабость, неприятные ощущения в эпигастрии, правом подреберье, позже присоединяется желтуха. Возможно развитие прогрессирующей печеночной недостаточности с олигурией и уремией. В более поздних стадиях развиваются тяжелые нарушения свертывания, тромбоцитопения и гемолиз эритроцитов. Компьютерная томография, ультразвуковое исследование и биопсия печени подтверждают диагноз. 

Тяжелый гестоз сам является синдромом полиорганной недостаточности, и присоединение HELLP-синдрома свидетельствует о преимущественном поражении печени на фоне нарушений микро- и макрогемодинамики и диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Классическим сочетанием симптомов этой патологии является гемолиз, повышение уровня ферментов печени и тромбоцитопения. В сыворотке больных с HELLP-синдромом обнаруживаются антитромбоцитарные, антиэндотелиальные и другие антитела. 

Основные этапы развития HELLP-синдрома — аутоиммунный механизм повреждения эндотелиоцитов с участием иммунных комплексов, гиповолемия, сгущение крови, нарушение реологии, агрегация тромбоцитов, активация системы комплемента, образование микротромбов с последующей активацией фибринолиза (Е. М. Шифман, 1999). Учитывая аутоиммунный механизм повреждения, обоснованы рекомендации применения для лечения этого синдрома иммунодепрессантов и кортикостероидов. 

Первичное поражение печени характеризуется нарушением ее детоксикационной функции, процессов образования белка и ферментов, компонентов свертывающей и антикоагулянтной системы, связывания и выведения билирубина. В результате накопления токсических веществ нарушается функция других органов, в первую очередь — почек, нервной системы; развиваются коагуляционные нарушения. 

Особенностью лечебной тактики при остром жировом гепатозе и HELLP-синдроме является необходимость досрочного родоразрешения. 

Конечным этапом поражения печени может стать печеночная энцефалопатия или кома. Выделяют следующие стадии (Ж. И. Возианова, 1997):

I стадия (прекома, начальный период): нарастают явления интоксикации, желтуха, появляются жалобы на головную боль, боли в подреберье, может быть тошнота, рвота. Отмечается эмоциональная нестабильность (сонливость и апатия или возбуждение). Размеры печени уменьшаются. Могут развиться маточное, носовое, желудочное кровотечение, кровоизлияния на коже. 

II стадия (прекома, заключительный период): появляется спутанность сознания, нарушается ориентация в пространстве. Развивается «хлопающий тремор», менингеальные симптомы. Печень уменьшается в размерах, дряблая. 

III стадия (начальный период комы): реакция на боль сохранена, но контакт невозможен.

IV стадия (глубокая, кома): отсутствие сознания и реакции на раздражители, в том числе, на болевые. Нарастают менингеальные симптомы, анурия, прогрессируют коагуляционные нарушения.

Достаточно наглядно различия в клинике и течении патологии печени различного характера показаны М. А. Репиной в таблице (1988), которую мы приводим ниже с некоторыми дополнениями.

Таблица 2
Дифференциальный диагноз патологии печени, связанной с беременностью
СимптомыДинамика показателей
Острый жировой гепатоз беременных
Жалобы на ухудшение самочувствия 


Тяжесть, боли в эпигастральной области

Тошнота, рвота

Жалобы диспептического характера

Общее состояние


Динамика массы тела

Отеки


Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание

Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер

Симптомы недостаточности печени


Размеры печени

Артериальное давление



Частота сердечных сокращений

Клинические проявления синдрома ДВС


Гипотрофия плода

Исход для плода

Биохимические показатели крови: общий белок
альбумины
глобулины - α1, α2
- β


АлАТ
сулемовая проба
тимоловая проба
щелочная фосфатаза
общий билирубин
холестерин
мочевина
креатинин
- прокоагулянты плазмы (фV, фVII, ПТИ)

Лабораторные признаки синдрома ДВС

Клинический анализ крови: эритроциты, Hb, Ht
лейкоциты
нейтрофильный сдвиг
тромбоциты

Клинический анализ мочи:
протеинурия
изменения в осадке (лейкоцитурия, эритроцитурия, клетки плоского эпителия, бактерии и др.)

Ангиоретинопатия
Появляются рано (32-38 недель беременности), многочисленные, постоянные

Постоянные, выражены, заставляют принимать вынужденное положение

Постоянные, быстро нарастают

Появляются рано, постоянные, многочисленные

Нарушено уже на ранних этапах, что проявляется многими жалобами

Потеря массы тела в течение 2-6 недель более 1 кг в нед

В начале заболевания не выражены, нарастают при ухудшении состояния

Нередко в дожелтушном периоде, незадолго до выраженной манифестации заболевания

Появляется поздно, нарастает к терминальному периоду


Постоянные, прогрессирующая печеночная недостаточность с энцефалопатией, присоединение ОПН

Нормальные или уменьшены

В начале нормальное, редко тенденция к незначительной гипертензии, в дальнейшем прогрессирует гипотензия; диастолическое АД нормальное или снижено

Постоянная, выраженная тахикардия

Возникают рано (рвота с примесью крови, кровоточивость десен, отслойка плаценты и др.), быстро нарастают, являются существенной частью клиники

Не характерна

Антенатальная гибель плода


Значительное снижение
Значительное снижение
Значительное снижение
Значительное снижение
Повышение

Незначительное  повышение
Умеренное снижение
Значительное повышение
Умеренное повышение
Значительное или умеренное повышение, реакция прямая
В пределах нормы
Повышение, резкое повышение
Повышение, резкое повышение
Резкое снижение


Резко выражены в терминальной стадии


Умеренно выраженная гипохромная анемия, редко гемоконцентрация
Умеренно, значительно выраженный лейкоцитоз
Резко или умеренно выражен
Тромбоцитопения в поздних стадиях


Умеренно выражена, реже — отсутствует
Характерны, часто значительно выражены



Не характерна, иногда наблюдается 
Холестатический гепатоз беременных
Жалобы на ухудшение самочувствия

Тяжесть, боли в эпигастральной области

Тошнота, рвота

Кожный зуд

Жалобы диспептического характера

Общее состояние

Динамика массы тела

Отеки

Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание

Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер

Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения

Размеры печени

Артериальное давление

Частота сердечных сокращений

Клинические проявления синдрома ДВС

Гипотрофия плода

Исход для плода

Биохимические показатели крови:
общий белок
альбумины
глобулины - α1, α2
- β
- γ
АлАТ
сулемовая проба
тимоловая проба
щелочная фосфатаза
общий билирубин
холестерин
мочевина
креатинин
прокоагулянты плазмы

Лабораторные признаки синдрома ДВС

Клинический анализ крови:
эритроциты, Нb, Ht
лейкоциты
нейтрофильный сдвиг

Клинический анализ мочи:
протеинурия
изменения в осадке

Ангиоретинопатия
Отсутствуют, непостоянные

Непостоянны, нерезко выражены


Редко, нехарактерны

Выражен значительно, постоянный, распространенный

Появляются рано, постоянные, многочисленные

Не нарушено

Физиологическая прибавка массы тела в связи с беременностью

Отсутствуют

Нередко в дожелтушном периоде, незадолго до выраженной манифестации заболевания

Появляется поздно, выражено незначительно


Отсутствуют


Нормальные или несколько увеличены

Нормотензия

В пределах нормы

Мало выражены, возможно кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах

Наблюдается в ряде случаев

Обычно - благоприятный, ухудшение связано с риском преждевременных родов

Норма, умеренное снижение
Норма, умеренное снижение
Повышение
Значительное повышение
Повышение
Норма, очень незначительное повышение
Не изменена
Не изменена
Резкое повышение
Умеренное повышение, реакция прямая
Умеренное повышение
В пределах нормы
В пределах нормы
Умеренное снижение

Не выражены



В пределах нормы
Умеренный лейкоцитоз
Умеренно выражен или отсутствует


Не характерна
Отсутствуют

Отсутствует
Поздний токсикоз беременных
Жалобы на ухудшение самочувствия

Тяжесть, боли в эпигастральной области

Тошнота, рвота

Кожный зуд

Жалобы диспептического характера

Общее состояние

Динамика массы тела

Отеки

Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание


Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер

Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения

Размеры печени

Артериальное давление


Частота сердечных сокращений

Клинические проявления синдрома ДВС


Гипотрофия плода

Исход для плода

Биохимические показатели крови:
общий белок
альбумины
глобулины - α1, α2
- β
- γ
АлАТ
сулемовая проба
тимоловая проба
щелочная фосфатаза
общий билирубин
холестерин
мочевина
креатинин
прокоагулянты плазмы

Лабораторные признаки синдрома ДВС

Клинический анализ крови:
эритроциты, Нb, Ht
лейкоциты
нейтрофильный сдвиг

Клинический анализ мочи:
протеинурия
изменения в осадке

Ангиоретинопатия 
Отсутствуют

Появляются поздно как симптом тяжелой преэклампсии


Редко, не характерны

Не характерен

Появляются рано, постоянные, многочисленные

Нарушено при выраженной клинике

Патологическая прибавка массы тела

Умеренно или значительно выражены

Может быть, как следствие обострения инфекционно-воспалительного процесса в почках, предшествует клинике токсикоза

Не характерно


Редко наблюдаются даже при тяжелом течении заболевания


Нормальные или увеличены

Выраженная гипертензия, диастолическое АД значительно повышено

Умеренная, постепенно нарастающая тахикардия

Присутствуют в виде преждевременной отслойки плаценты, коагулопатических кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах

Выражена

Высокая перинатальная смертность (антенатальная), хроническая гипоксия, незрелость

Значительное снижение
Значительное снижение
Повышение
Повышение
Не изменены
Умеренное, значительное повышение
Не изменена
Не изменена или умеренное повышение
Не изменена
Норма, умеренное, редко - значительное повышение
В пределах нормы
Повышение, резкое повышение
Повышение, резкое повышение
Умеренное снижение

Резко выражены



Признаки гемоконцентрации, анемия
Норма
Отсутствует


Выражена значительно или умеренно
Характерны, часто значительно выражены

Характерна, значительно выражена
HELLP-синдром
Появление основных клинических признаков

Тяжесть, боли в правом подреберье 


Тошнота, рвота

Кожный зуд

Общее состояние

Динамика массы тела

Отеки

Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер

Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения

Размеры печени

Артериальное давление


Частота сердечных сокращений

Клинические проявления синдрома ДВС


Гипотрофия плода

Исход для плода

Биохимические показатели крови:
общий белок
альбумины
АлАТ, АлАТ, КФК, ЛДГ
сулемовая проба
тимоловая проба
щелочная фосфатаза
общий билирубин
гиалуроновая кислота
мочевина
креатинин
прокоагулянты плазмы
глюкоза крови
натрий плазмы

Лабораторные признаки синдрома ДВС

Клинический анализ крови:
эритроциты, Нb, Ht

лейкоциты
нейтрофильный сдвиг
тромбоциты

Клинический анализ мочи:
протеинурия
изменения в осадке (лейкоцитурия, эритроцитурия, клетки плоского эпителия, бактерии и др.)

Ангиоретинопатия 
В 34-36 нед. беременности, часто - через 24-48 часов после родоразрешения у больных с тяжелым гестозом

Появляются в результате раздражения брюшины и растяжения глиссоновой капсулы

Характерны, появляются рано

Не характерен

Тяжелое, быстро ухудшается

Патологическая прибавка массы тела (на фоне гестоза)

Умеренно или значительно выражены

Характерно


До родоразрешения не характерны


Гепатомегалия

Выраженная гипертензия с повышением диастолического АД или нормотензия

Тахикардия

Присутствуют в виде перипортальных кровотечений, кровоизлияний под капсулу печени, в другие органы, кровоизлияний в местах инъекций

Выражена

Высокая перинатальная смертность (антенатальная), хроническая гипоксия, незрелость

Значительное снижение
Значительное снижение
Значительное повышение
Не изменена или умеренное повышение
Не изменена или умеренное повышение
Значительно повышена
Значительное повышение
Повышена
Повышение, резкое повышение
Повышение, резкое повышение
Умеренное снижение
Может быть понижена
Может быть снижен

Не всегда выражены (ПТИ, АЧТВ, концентрация фибриногена - могут быть в пределах нормы)


Выраженный гемолиз эритроцитов, гемолитическая
анемия
Норма
Отсутствует
Выраженная тромбоцитопения


Выражена значительно
Характерны, часто значительно выражены



Характерна, значительно выражена 
Вирусный гепатит В
Жалобы на ухудшение самочувствия

Тяжесть, боли в эпигастральной области

Тошнота, рвота

Кожный зуд

Жалобы диспептического характера

Общее состояние

Динамика массы тела

Отеки

Кратковременная лихорадка, ознобы, познабливание

Желтушное окрашивание кожных покровов, слизистых оболочек, склер

Симптомы недостаточности печени, нарушения функции пищеварения

Размеры печени

Артериальное давление

Частота сердечных сокращений

Клинические проявления синдрома ДВС

Гипотрофия плода

Исход для плода


Биохимические показатели крови:
общий белок
альбумины
глобулины - α1, α2
- β
- γ
АлАТ
сулемовая проба
тимоловая проба
щелочная фосфатаза
общий билирубин
холестерин
мочевина
креатинин
прокоагулянты плазмы

Лабораторные признаки синдрома ДВС

Клинический анализ крови:
эритроциты, Нb, Ht
лейкоциты

Клинический анализ мочи:
протеинурия
изменения в осадке
потемнение мочи

Ангиоренопатия

Обнаружение антигена HbsAg

Указание на парентеральный путь заражения в анамнезе
Появляются с момента появления желтухи

Непостоянны, нерезко выражены


В преджелтушном периоде

Появляется с развитием желтухи, постоянный

Появляются в преджелтушном периоде, постоянные

Нарушено на фоне выраженной интоксикации

Физиологическая прибавка массы тела в связи с беременностью

Отсутствуют

В дожелтушном периоде не характерны


Характерно, но возможна безжелтушная форма


Постоянные, нарастают


Нормальные или несколько увеличены

Нормотензия

В пределах нормы

Развиваются при прерывании беременности в острый период, проявляются коагулопатическими кровотечениями

Наблюдается в ряде случаев

Чаще всего — невынашивание беременности, рождение ребенка в состоянии асфиксии


Норма, умеренное снижение
Норма, умеренное снижение
Повышение
Значительное повышение
Повышение
Резкое повышение
Мало изменена
Мало изменена
Резкое повышение
Значительное повышение, прямая реакция
Умеренное повышение
В пределах нормы
В пределах нормы
Снижение

При тяжелом течении — выход тромбопластина, активация свертывания, затем — коагулопатические кровотечения


В пределах нормы
Лейкопения с лимфоцитозом


Не характерна
Отсутствуют
Ранний признак

Отсутствует

Через 1-2 нед после инфицирования

Характерно

Примечание: жирным шрифтом выделены признаки, специфичные для данной патологии.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология