Особенности акушерских кровотечений

25 Ноября в 10:51 1333 0


Акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест в ряду различных акушерских осложнений, возникающих во время беременности, родов и послеродового периода, оказывая существенное влияние на уровень материнской смертности. Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Частота их колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов (В. М. Сидельникова, 1999). 

Кровотечения могут возникать: 
  • во время беременности (прерывание маточной или внематочной беременности, шеечная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома, предлежание плаценты); 
  • в родах (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), разрыв матки); 
  • в последовом и раннем послеродовом периоде (гипотония и атония матки, травмы мягких тканей родовых путей, частичное приращение плаценты, задержка частей последа в матке). 
В большинстве случаев массивные акушерские кровотечения обусловлены несостоятельностью (срывом компенсации) гемостаза в родах или при операции кесарева сечения,тг. е. являются коагулопатическими (А. Д. Макацария, 1990). 

Причинами коагулопатических кровотечений являются: ПОНРП, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, гестозы беременных, разрыв матки, экстрагенитальная патология, гипотония матки. 

Можно выделить несколько механизмов развития гемокоагуляционных нарушений: 

1) ускорение катаболизма факторов свертывания крови при акушерских заболеваниях, протекающих с синдромом ДВС; 

2) снижение синтеза факторов свертывания крови при различной степени выраженности наследственных или врожденных дефектов гемостаза; 

3) дизадаптация гемостаза, когда накануне родов не происходит адаптивной перестройки функционирования системы гемостаза; 

4) присутствие в крови ингибитора свертывания крови при ятрогенных осложнениях, обусловленных передозировкой противотромботических препаратов или других медикаментов; 

5) циркуляция антител к факторам свертывания крови при патологии иммунной системы. 

При кровопотере 15—20% ОЦК нередко можно констатировать двухфазность изменений в системе гемостаза: кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции с возникновением массивных кровотечений и одновременным развитием ДВС. Возникающее в начале кровотечения внутрисосудистое свертывание (коагулопатия потребления) приводит к гипофибриногенемии и вторичному фибринолизу. 

Важным фактором повышения частоты возникновения акушерских кровотечений на современном этапе является увеличение частоты абдоминального родоразрешения. Попадание во время операции в кровоток большого количества тканевых факторов плаценты (тромбопластина), околоплодных вод нередко влечет за собой опасность развития ДВС-синдрома и массивного коагулопатического кровотечения, особенно у женщин с патологическим течением беременности и родов. При кесаревом сечении частота акушерских кровотечений в 3—5 раз выше, чем при самопроизвольных родах (В. Н. Серов, А. М. Абубакирова, 1997). 

Роженицы с серьезными соматическими заболеваниями и таким осложнением беременности, как гестоз, предлежание плаценты, относятся к группе риска развития геморрагического шока в связи со сниженной толерантностью к кровопотере. Одним из главных факторов, предрасполагающих к развитию геморрагического шока, является существование исходной гиповолемии. Первичное снижение ОЦК характерно для гестозов, диабета, воспалительных заболеваний почек, недостаточности кровообращения, сосудистых аллергических поражений, многоводия, многоплодной беременности и др. Кроме того, возможно развитие гиповолемии в результате неадекватного применения диуретических средств, ганглиоблокаторов, антикоагулянтов. 


На фоне исходной гиповолемии даже умеренная внешняя кровопотеря быстро трансформируется в клинически выраженный геморрагический шок или коагулопатическое кровотечение. Особенностью клиники геморрагического шока на фоне гестоза является то, что он развивается на фоне исходной артериальной гипертензии. В этой ситуации артериальное давление снижается не постепенно, а внезапно. 

Другим фактором, снижающим толерантность к кровопотере, является исходная анемия. На фоне анемии в 2—3 раза чаще, чем у здоровых женщин развивается гестоз, осложненное течение беременности отмечается более чем в 50% случаев. У этого контингента женщин допустимая кровопотеря не должна превышать 0,3% от массы тела беременной, любая кровопотеря должна рассматриваться как патологическая и возмещаться. 

Кроме того, в 85% случаев на фоне акушерского геморрагического шока развивается ДВС-синдром. К этому предрасполагает выброс большого количества тромбопластина, который в норме должен стимулировать тромбообразование в ложе отторгнутой плаценты. Но при нарушениях механизма отслойки плаценты, стимуляции родовой деятельности, обширных повреждениях родовых путей из матки выбрасывается гораздо больше тромбопластина, чем его потребляется. В результате большое его количество поступает в кровь, вызывая множественное внутрисосудистое свертывание крови во всем организме и, в частности, в матке. Это способствует нарушению сократительной способности матки, вызывает атонию и, соответственно — атоническое маточное кровотечение. Таким образом, атоническое кровотечение и ДВС-синдром являются взаимообусловленными процессами. 

В зависимости от характера исходной акушерской патологии можно отметить некоторые особенности в развитии геморрагического шока. Так, геморрагический шок при предлежании плаценты характеризуется резкой гиповолемией, артериальной гипотензией с последующим развитием гипохромной постгеморрагической анемии. 

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, которая, как правило, происходит на фоне тяжелого гестоза, геморрагический шок характеризуется гиповолемией на фоне хронического сосудистого спазма и хронической формы ДВС-синдрома.

Для гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде характерен кратковременный период неустойчивой компенсации с последующим быстрым развитием необратимых изменений: стойких нарушений гемодинамики, дыхательной недостаточности, ДВС-синдрома с профузным кровотечением на фоне коагулопатии потребления и резкой активации фибринолиза. 

Клиника разрыва матки характеризуется симптомами гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология