Микроциркуляторный механизм развития ПОН обусловлен, в первую очередь, снижением капиллярного кровотока, имеющим место при всех видах шока. При геморрагическом шоке это происходит за счет снижения ОЦК и централизации кровообращения. При септическом шоке под влиянием эндотоксинов открываются артерио-венозные шунты и кровь, минуя капиллярную сеть, попадает из артериального в венозное русло. При анафилактическом шоке гистамин вызывает резкое снижение сосудистого тонуса и депонирование крови в капиллярах и венах. При кардиогенном шоке централизации кровообращения обусловлена падением сократительной способности миокарда.
В результате снижения кровотока в микроциркуляторном русле происходит локальное нарушение обмена веществ, приводящее к развитию метаболического ацидоза. Под влиянием ацидоза нарушается регуляция сосудистого тонуса артериол и вен и повышается свертываемость крови. Из-за накопления кислых продуктов прекапиллярные сфинктеры открываются, а посткапиллярные остаются суженными. В результате кровь поступает в капилляры и депонируется, из-за повышения гидростатического давления в капиллярах плазма переходит через эндотелий в интерстиций. Происходит сгущение крови, агрегация тромбоцитов, эритроцитов, в легких формируются агрегаты нейтрофилов. Кровоток в капиллярах может замедлиться вплоть до полной остановки.
Если в данной ситуации происходит синтез избыточного количества NО, наступает тотальная вазодилятация и «паралитическая» стадия шока, когда гипотония не поддается коррекции сосудосуживающими препаратами.
Патологические зависимости, являющиеся причиной развития ПОН, представлены В. В. Долговым и Е. С. Золотокрылиной (2000) следующим образом: нарушение перфузии жизненно важных органов, являющееся неизбежным компонентом любого шока или терминального состояния, обуславливает следующие патологические эффекты:
- ухудшается насосная функция сердца, что сопровождается снижением сердечного выброса и дополнительным снижением перфузии всех органов, в том числе и самого сердца;
- нарушение перфузии поджелудочной железы приводит к образованию пептидов — факторов депрессии миокарда (MDF);
- в результате нарушения перфузии печени стимулируется анаэробный обмен с образованием лактата, что способствует развитию метаболического ацидоза, в свою очередь, угнетающего функцию сердечно-сосудистой системы и дезинтоксикационную функцию печени;
- недостаточная перфузия почек нарушает их выделительную функцию, прекращается выведение кислых метаболитов, нарастает ацидоз. Сниженная перфузия может привести к тубулярному некрозу и развитию органической почечной недостаточности.
Далее, даже в том случае, когда наши лечебные мероприятия были успешны, и ишемия была ликвидирована, а кровоток восстановлен, возникают еще большие расстройства — развивается ПОН в результате феномена реперфузии. Сущность этого патологического процесса заключается в том, что на фоне нарушений микроциркуляции, гипоксии, медиаторного «взрыва» происходит повреждение ферментных систем биологического окисления: АТФ превращается в АМФ, затем образуется аденозин, инозин, гипоксантин.
В условиях восстановленного кровотока — при реперфузии — в присутствии О2 фермент ксантиноксидаза преобразует гипоксантин в ураты и кислородные радикалы (Н2О2, О2‾, ОН+), запускающие процесс перекисного окисления тканей. Причем, это явление происходит не только при абсолютной, но и на фоне относительной гипероксии. Токсичность ингаляций высоких концентраций кислорода (> 60%) доказана.
Перекисное окисление липидов приводит, в первую очередь, к повреждению клеточных мембран, состоящих из фосфолипидов, к нарушению синтеза сурфактанта в легких; перекисное окисление белков вызывает инактивацию ферментов; углеводов — деполимеризацию полисахаридов, составляющих основу межклеточного вещества.
Кроме того, при реперфузии повреждающим механизмом является перемещение Са внутрь клетки: при этом разрушаются рибосомы с последующим нарушением синтеза белка и АТФ, развивается вазоспазм, активируется метаболизм арахидоновой кислоты, что приводит в результате к усилению расстройств микроциркуляции и нарушению проницаемости мембран.
Возросшая в условиях ишемии осмолярность тканей (на 40—50 мосм) после восстановления кровотока способствует привлечению воды в чрезмерно большом количестве, что неизбежно приводит к развитию отека тканей в постреанимационном периоде (А. П. Зильбер, 1995).
Следующим звеном ПОН является инфекционный физиологический механизм: кишечник, заполненный грам-отрицательными бактериями, рассматривается многими авторами как инициатор развития нозокомиальных пневмоний, септического состояния и ПОН в постреанимационном периоде. Сниженная перфузия кишечника приводит к нарушению барьера слизистых, попаданию бактерий в кровоток и присоединению септического шока. Кроме того, нарушение проницаемости слизистой кишечника вызывает дополнительную потерю жидкости из организма.
На фоне генерализации инфекции наблюдается вторая волна поражения внутренних органов — легких, печени, почек, желудка, кишечника, поджелудочной железы, сердечной мышцы, связанная не только с нарушением перфузии, но и с токсинемией и микробной инвазией.
Выделяются следующие причины, способствующие эндотоксемии при критическом состоянии (А. П. Зильбер, 1995):
- применение антацидов для профилактики стресс-язв нарушает экологию кишечной флоры в пользу грам-отрицательных бактерий;
- нерациональная антибактериальная терапия (применение антибиотиков широкого спектра действия) вызывает, в первую очередь, гибель грам-положительных бактерий, и тогда в кишечной флоре начинают преобладать грам-отрицательные бактерии, продуцирующие эндотоксин;
- эндотоксинемии способствует нарушение иммунной реактивности организма — длительное парентеральное питание и гиперосмолярное энтеральное способствует повреждению слизистой кишечника;
- парез кишечника ведет к застою кишечного содержимого, нарушению микроциркуляции и проницаемости кишечной стенки.
Все эти моменты усугубляют повреждающее влияние на функцию и структуру энтероцитов таких патологических процессов, как абдоминальная вазоконстрикция (при централизации кровообращения), ишемия и реперфузия, запуск цитокинового каскада, эндотоксемия, что в результате приводит к развитию сепсиса и ПОН.
Еще одной непосредственной причиной, вызывающей прогрессирование ПОН, является развитие ДВС-синдрома. Его проявления в той или иной степени присутствуют практически при всех видах шока и критических состояний. О «вкладе» диссеминированного внутрисосудистого свертывания в развитие ПОН свидетельствуют множественные микротромбы и геморрагии в различных органах, обнаруживаемые при аутопсии больных, длительное время находившихся в терминальном состоянии.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
