Лечение респираторного дистресс-синдрома

02 Декабря в 10:46 2945 0


Профилактика РДС заключается, в первую очередь, в устранении этиологического фактора (септическое состояние, эмболия, ДВС-синдром), своевременной коррекции гиповолемии, улучшении реологии крови, при этом нельзя допускать развития гипергидратации. Кроме того, необходимо рациональное проведение инфузионно-трансфузионной терапии: нельзя использовать цельную донорскую кровь более 3 суток хранения при риске развития ДВС-синдрома или РДС, необходимо применять микрофильтры при массивных гемотрансфузиях. 

Больным с факторами риска развития РДС необходимо проведение продленной ИВЛ до полного восстановления микроциркуляции и адекватного спонтанного дыхания. Имеет значение режим оксигенации (не рекомендуется концентрация О2> 30%), ранняя активизация дыхательных движений больного. 

С профилактической целью при высоком риске развития РДС (после массивных гемотрансфузий, шоковых состояний, эклампсии, продленной ИВЛ) рекомендуется проведение дыхательной гимнастики с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) в раннем послеоперационном периоде (с 1-х суток). 

Для профилактики и лечения РДС в качестве стабилизаторов клеточных мембран применяются даларгин (не менее 10 мг в сутки), простагландины Е1 и Е2, блокаторы трансаминаз (антагонисты Са++), унитиол, витамин Е (4—6 мл), лидокаин. Рекомендуется применение больших доз глюкокортикоидов — 30 мг/кг преднизолона. 

Эффективно раннее применение дезагрегантов и протекторов эндотелия (аспирина, индометацина, никотиновой кислоты, курантила, этамзилата); стимуляторов синтеза простациклина (курантила, папаверина, эуфиллина). 

Важное значение имеет профилактика и терапия нарушений в системе гемостаза: во II стадии РДС назначают введение гепарина 10 тыс. ЕД с фибринолизином 30—60 тыс. ЕД дважды в сутки; в II стадии частоту введения увеличивают до 4—6 раз в сутки. Наиболее эффективна постоянная внутривенная инфузия гепарина (от 1 тыс. ЕД в час под контролем свертывания), а также введение концентратов антитромбина-III. 

С целью подавления процессов воспаления применяются ингибиторы циклоксигеназы (аспирин, индометацин). 

Основным моментом в лечении РДС остается обеспечение оптимальной доставки кислорода

Оксигенотерапия показана уже в первой стадии заболевания и проводится в режиме спонтанного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях (СДПД). Во второй стадии проведение СДПД сочетают с проведением дегидратации (лазикс) и ультрафильтрации крови. 

В третьей стадии показанием для перевода на ИВЛ является: 
  • снижение раO2 ниже 8 кПа (< 60 мм рт. ст.) при FiO2 > или = 0,5; 
  • или раO2 < 100 мм рт. ст. при FiO2 = 1; 
  • или увеличение раСO2 выше 6,7 кПа (50 мм рт. ст.); 
  • процент шунтирования крови больного > 15—20%. 
Для определения степени шунтирования измеряют раO2 после дыхания чистым кислородом в течение 20 минут (при шунтировании даже подача чистого кислорода не улучшает оксигенацию крови). Максимальное насыщение крови кислородом после нагрузки при непораженных легких равно 673 мм Hg. На каждый 1% шунтирования раO2 снижается на 20 мм рт. ст. Если шунт составляет более 30%, развивается артериальная гипоксемия, рефрактерная к кислороду. 

Традиционно в течение многих лет применялась механическая вентиляция с ПДКВ и большим дыхательным объемом (ДО) 10— 15 мл/кг массы тела. Однако, резкое снижение комплайнса легких при таком режиме вентиляции сопровождается высоким инспираторным давлением в дыхательных; путях (Рвд) и риском баротравмы. В связи с этим хотелось бы выделить следующие моменты (К. Falke, 1998). 

Согласно последним исследованиям, не только высокое Рвд (> 30- 35 мбар), но и сам по себе большой ДО может повреждать легкие (волюмотравма). Учитывая снижение общей емкости легких (OEJI), Рвд, равное 30—35 мбар отражает гораздо меньший объем, чем в нормальных легких, и в этих условиях вентиляция больных с РДСВ идет с ДО < 5 мл/кг. 

Учитывая риск баро- и волюмотравмы, а также неоднородность поражения легких, когда участки уплотнения чередуются с нормальными вентилируемыми областями, предпочтительнее проведение ИВЛ не по объему, а по давлению (pcCMV). 

Наиболее безопасным и эффективным режимом вентиляции является pcCMV с инвертированным соотношением вдоха к выдоху (pcCMV-IRV или рсСМУ-инверс), например 1:1 и 2:1.

Более современными режимами вентиляции являются ИВЛ с двухфазным положительным давлением (BIPAP) и вентиляция с ослаблением давления (APRV). Эти режимы, в отличие от pcCMV, позволяют больному дышать спонтанно. 

Для предотвращения спадения альвеол рекомендуется самый низкий уровень ПДКВ (10—15 мбар), что предотвращает повреждение легких и достаточно для предотвращения коллапса легкого. 

В литературе обосновывается концепция «приемлемой гиперкапнии», состоящая в том, что увеличение РаСO2 не является вредным для большинства больных, но позволяет поддерживать оптимальные, щадящие режимы ИВЛ (ДО до 5—8 мл/кг), не повреждающие легкие. Гиперкапния должна развиваться постепенно и противопоказана при: 
  • ишемической болезни сердца; 
  • тяжелой гипертензии; 
  • повышенном внутричерепном давлении. 
Ограничением для выраженности гиперкапнии является уровень pH. 


Учитывая токсичность кислорода, его участие в повреждающем механизме реперфузии, содержание O2 во вдыхаемой смеси не должно быть, по возможности, не более 60%. Приемлемыми показателями оксигенации, исходя из этих соображений, следует считать РаO2 > 55 мм рт. ст. и SatO2 > 90% (в тяжелых случаях допустима SatO2 немного < 90%). 

В остром периоде РДС отмечается улучшение газообмена у больных в положении на животе (раО, повышалось на 10 мм, что было связано со снижением шунта на 5 %). 

Следующим ключевым моментом лечения РДС является дегидратация. При сохраненной функции почек может быть достаточным применение диуретиков (0,5—0,7 мг/кг лазикса). Уменьшение отека легких улучшает комплайнс и газообмен. При проведении дегидратационной терапии необходимо избегать развития внутрисосудистой гиповолемии: контролировать показатели гемодинамики, сердечного выброса, кислородного транспорта, потребления кислорода, лактата крови. В 3-й стадии РДСВ абсолютно показано применение гемодиализа с ультрафильтрацией, гемофильтрацией или плазмафереза. 

Немаловажное условие успешной терапии — поддержание на должном уровне кислородной емкости крови, т.е. оптимальных показателей Нb. Однако необходимо помнить, что сама по себе массивная гемотрансфузия способна вызвать или усугубить явления РДС. 

В последнее десятилетие в передовых медицинских центрах за рубежом при лечении РДС начали успешно использоваться такие сосудистоактивные вещества, как ингаляционные NO и простациклин (J. J. Rouby, 1998). 

Их эффект основан на нормализации вентиляционно-перфузионного соотношения (ВПС), нарушение которого является одной из основных причин гипоксии при РДС. С одной стороны, имеется часть хорошо вентилируемой легочной ткани, где резко снижен или отсутствует капиллярный кровоток (альвеолярное мертвое пространство), с другой стороны, часть невентилируемых альвеол остается перфузируемыми, т.к. нарушен рефлекс легочной вазоконстрикции на гипоксию (ЛВГ), что еще больше увеличивает мертвое пространство. 

Острая легочная гипертензия, наблюдаемая у пациентов с РДС, обусловлена в ранних стадиях заболевания рефлексом ЛВГ, воздействием таких медиаторов, как тромбоксана (ТхА2) и фактора активирующего тромбоциты (ФАТ), а в поздних стадиях «анатомической перестройкой сосудистой сети легких (мышечная гипертрофия, микротромбозы, фиброз и деструкция легочных сосудов). Назначение селективных легочных вазодилятаторов ингаляционно должно привести к уменьшению вентиляционно-перфузионных нарушений. 

О. Stenqvist (1998) рекомендует следующие условия назначения NO

1) Используется газовая смесь с первичной концентрацией NO не более 1000 ppm. При использовании постоянной подачи NO в дыхательный контур после вентилятора применяется смесительная камера с объемом чуть больше ДО, установленная ниже места подачи NO. 

2) Подача NO, синхронизированная с вдохом, должна быть синхронизирована со скоростью потока вдыхаемой смеси. 

3) Нужно избегать уровня NO выше 20 ppm. 

4) При использовании концентраций выше 20 ppm используется известковый адсорбер для очистки от NO2 с последующим за ним фильтром, улавливающим известковую пыль. 

5) Мониторинг концентрации NO/NO2 является обязательным и осуществляется или хемолюминисцентным методом (XЛ), измеряющим NO в контуре на вдохе, или электрохимической ячейкой питания (ЭХЯП), подключающейся на выдохе. 

6) Важной мерой предосторожности, предупреждающей значительный подъем NO в дыхательной смеси, является измерение концентрации O2 в Y-отрезке контура. 

7) Должна быть в наличие система экстренной подачи NO, т.к. внезапное прекращение подачи NO ведет к резкому ухудшению артериальной оксигенации (ингаляция экзогенного NO подавляет выработку эндогенного NO в легких). 

При отсутствии соответствующего оборудования для ингаляционного NO возможно использование нитроглицерина (20 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы) внутривенно через дозатор с той же целью. 

Другим селективным вазодилятатором, действующим при ингаляционном назначении в дозе от 2 до 10 нг/кг/мин, является аэрозоль простациклина, применяемый у новорожденных и взрослых с РДС (J. J. Rouby, 1998). Точную дозу простациклина трудно установить, т.к. только часть ингалируемого аэрозоля достигает альвеол. Установлено, что концентрации простациклина выше 60 нг/кг/мин могут влиять на показатели системной гемодинамики и ухудшать артериальную оксигенацию. 

Аэрозольный простациклин может также подавлять агрегационную способность тромбоцитов и вызывать бронхоконстрикцию. Последний из эффектов является вредным для пациентов с РДС. 

J. J. Rouby (1998) также дает характеристику применения алмитрина в дозе от 2 до 4 мкг/кг/мин, назначаемого в сочетании с ингаляцией NO и ингибиторами циклоксигеназы (аспирин, индометацин) для улучшения артериальной оксигенации за счет усиления рефлекса ЛВГ.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология