Лечение массивной кровопотери в I стадии постреанимационного периода

26 Ноября в 8:39 1194 0


В I стадии постреанимационного периода основной задачей является поддержание системной гемодинамики и адекватного газообмена: 
  • газообмен на должном уровне (под контролем показателей SatО2, рО2, рСО2) обеспечивается своевременным переводом на ИВЛ, 
  • системная гемодинамика должна поддерживаться на уровне: АД 80—90 мм рт. ст., ЦВД не менее 3 см вод. ст., 
  • уровень Нb должен быть в пределах 75 г/л, Ht — 25%, количество эритроцитов не менее 2,5 • 10 в 12 степени/л, 
  • время свертывания крови по Ли-Уайту — от 6 до 10 мин, 
  • диурез поддерживается на уровне не менее 30 мл/час. 
Для решения этих задач должны быть выполнены следующие лечебные мероприятия.

При компенсированной кровопотере без признаков шока инфузию проводят капельно со скоростью 60—100 кап. в минуту с использованием коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:2.

У больных с геморрагическим шоком легкой степени в стадию централизации кровообращения начинают инфузию любого среднемолекулярного или белкового плазмозаменителя (полиглюкина, гидрооксиэтилкрахмала, плазмы, альбумина и др.), кристаллоидов. Целесообразно введение 10—20% растворов глюкозы с инсулином (5 мл/кг), не только восстанавливающих энергетические ресурсы, но и потенцирующих гемодинамический эффект. 

Для профилактики и лечения ДВС-синдрома переливается СЗП. Гемотрансфузия в объеме 1/3 от кровопотери показана только при снижении уровня Нb ниже 70—80 г/л. В течение 2 часов необходимо перелить объем, равный 15—20 мл/кг. Контроль эффективности терапии оценивают по динамике ЦВД (повышение до нормальных значений, т. е. 8 см водного столба), почасового диуреза (1 мл/кг/мин). Вопрос о дальнейшем проведении гемотрансфузии решается на основании клинических признаков: артериального давления, цвета кожных покровов, состояния микроциркуляции, показателей гемоглобина, эритроцитов. Если сохраняются высокие показатели ЦВД и появляются застойные явления в легких, то рекомендуют (Г. А. Баиров, 1983) ввести ганглиоблокатор пентамин (0,5 мг/кг). Снижение артериального давления служит показанием для дальнейшей трансфузии крови. 

При шоке II степени (переходная стадия нарушения гемодинамики) тактика выведения из шока принципиально остается прежней, однако объем переливаемой жидкости увеличивается до 25— 30 мл/кг в течение 2 часов. Объем переливаемой эритромассы составляет от 5 до 10 мл/кг. Рекомендуется в течение первого часа перелить также гидрокарбонат натрия (4% раствор — 5 мл/кг). С целью профилактики «шоковой почки» после стабилизаций кровообращения необходимо перелить маннитол (10—15% раствор 10 мл/кг). 

Коллоидные и кристаллоидные растворы вводятся в соотношении 1:1. Терапию рекомендуется начинать с введения растворов гидрооксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES — Sterile, Infukol, рефортан, стабизол, волекам) из расчета 10—20 мл/кг веса или в количестве от 500 до 1000 мл, декстранов в количестве не более 400 мл, альбумина. В отличие от других коллоидов, переливание до 1500 мл гидрооксиэтилкрахмала в сутки не повышает риска спонтанной кровоточивости. Эти препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. Благодаря тому, что они имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, не происходит даже частичного проникновения молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, гемодинамический эффект этих препаратов в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4—6 часов. 

Весьма перспективным при лечении геморрагического шока является использование гипертонических растворов: для поддержания достаточного уровня АД требуется значительно меньшее их количество по сравнению с изотоническими средами. Это снижает риск развития отека легких и дает возможность быстро ликвидировать дефицит. Применяют 1,5% раствор натрия хлорида (осмоляльность 2400 мосм/кг Н2О), при объеме инфузии 4 мл/кг эффект проявляется через 1—2 мин после начала инфузии и продолжается от 1 до 2 часов. Для пролонгирования эффекта рекомендуется сочетание гипертонического солевого раствора с коллоидным (6% декстран-70). 

Скорость инфузии при шоке тяжелой (III) степени должна составлять 30—40 мл/мин. Если через 15—20 мин не обнаруживается положительного эффекта, то необходимо в 2 раза увеличить скорость введения. Лучше это сделать, закатетеризировав вторую вену, в которую следует ввести 4% раствор гидрокарбоната натрия (5 мл/кг) и низкомолекулярные плазмозаменители (10 мл/кг), после чего переходят к введению крови. 

Общая доза введенных за 2 часа жидкостей не должна быть меньше 40 мл/кг. Дальнейшая инфузия растворов определяется состоянием больного. 

Если в/в введение 800—1000 мл любого кровезаменителя со скоростью 50—100 мл/мин не приводит к повышению АД, значит, в результате нарушений макро- и микроциркуляции произошло выраженное депонирование крови. В этой ситуации дальнейшее увеличение объемной скорости инфузии нецелесообразно. При лечении такого «пролонгированного» геморрагического шока, характеризующегося стойкой утратой сосудистого тонуса на фоне адекватно восполненной кровопотери и остановленного кровотечения показано в/в капельное введение норадреналина (1 мл 0,1% раствора в 200 мл физиологического раствора, 25—30 кап. в минуту) или допамина в дозе 10—20—40 мкг/кг/мин (см. табл. 1). 

Таблица 1
Капельная инфузия допамина* (В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, 1999) 
Дозировка
(мгк/кг/мин)
Эффект допаминаСкорость инфузии (кап./мин)
1
3
5
7,5
10
20

Дилятация сосудов почек
Увеличение сердечного выброса
Вазоконстрикция
1
3
5
8
10
20
2
5
8
11
15
30
2
6
9
14
20
40
3
8
13
19
25
50
Масса тела больного406080100

* Приготовление смеси: 200 мг допамина разводят в 250 мл физиологического раствора. Концентрация допамина в растворе составляет 800 мкг/мл.
 
Шок тяжелой степени (III ст.), либо терминальный шок (IV ст.) диктует необходимость немедленного введения крови 0(1) Rh (-) с последующим переходом на введение крови, соответствующей группе и резус-фактору больного. 

При нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении показано введение глюкокортикоидов (преднизолона 10 мг/кг/сут или гидрокортизона не менее 100 мг/кг/сут). В дальнейшем дозу глюкокортикоидов уменьшают и через 2—3 суток отменяют. 

Коррекция коагуляционного потенциала и восстановление онкотического равновесия осуществляется ранним и быстрым введением СЗП на фоне инфузии реополиглюкина как дезагреганта при использовании больших доз плазмы (не менее 15 мл/кг). При патологическом кровотечении допускается применение следующей схемы: при кровопотере до 1 литра вводится 600 мл СЗП, при кровотечении свыше 1 литра — 1200—1500 мл СЗП. При появлении кровоточивости производится быстрое, почти струйное введение 1800—2100 мл СЗП. При глубокой тромбоцитопении переливают тромбомассу. 

Используются ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 тыс. Ед/ч с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания. В данной ситуации используется важная способность ингибиторов протеаз регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза, а также повышать адаптационные возможности организма в преодолении критической нехватки кислорода. 

Введение гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания противопоказано ввиду отсутствия четкой диагностики I фазы ДВС-синдрома и перехода ее во II фазу. 

С целью коррекции гипогликемии при массивной кровопотере в инфузионно-трансфузионную программу включается 10— 20% растворы глюкозы с инсулином, панангином или раствором калия хлорида, что способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует эффект растворов гидрооксиэтилкрахмала. 

Глобулярный объем восстанавливается переливанием эритромассы или отмытых эритроцитов сроком хранения не более 3 суток. Гемотрансфузию желательно осуществлять только после стабилизации гемодинамики, периферического кровообращения и ликвидации гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Она показана лишь при очень больших кровопотерях — более 20% ОЦК, при уровне Нb ниже 70—80 г/л, Ht менее 25%. Соотношение СЗП и эритромассы рекомендуется (3—4):1. 

Показано введение препаратов, стимулирующих сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза (дицинон, адроксон), АТФ, антиплазминового препарата — транексамовой кислоты (трансамчи) в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Она подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, дает выраженный гемостатический эффект, предотвращает деградацию фибриногена. 

На фоне восполненной кровопотери восстанавливают функцию почек. Используют осмодиуретики — маннитол 0,5—1 г/кг массы, салуретики — лазикс 40—80—160 мг. Эффективно введение допамина в дозе, вызывающей дилятацию почечных сосудов и увеличивающей перфузию почек — 2—5 мкг/кг/мин или постоянное введение эуфиллина через дозатор (1—2 мл 2,4% раствора в час). Оптимальная скорость диуреза в раннем восстановительном периоде составляет 2—4 мл/мин.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология