Лечение ДВС-синдрома

22 Ноября в 13:11 8601 0


Лечение ДВС-синдрома зависит от стадии процесса. В первую очередь необходимо устранить причину, вызвавшую активацию тромбокиназы (тромбопластина). Если видимая причина отсутствует, то необходимо начать посиндромную терапию, направленную на восстановление адекватной гемодинамики, микроциркуляции, дыхательной функции легких, коррекции метаболических нарушений.

В I стадии ДВС-синдрома рекомендуется (обязательно!) применять гепарин по 100—400 ЕД/кг (суточная доза) подкожно 3—6 раз в сутки или внутривенно путем постоянной инфузии (от 400—500 до 2000 ЕД/ч и более) через дозатор. Считается, что исходное время свертывания по Ли-Уайту должно увеличиться в 2 раза. Определенными преимуществами обладают препараты фракционированного гепарина (фраксипарин, клексан и т. д.): их можно вводить 1 раз в сутки без значительных колебаний времени свертывания. 

Необходимо введение донаторов AT-III: кубернина и свежезамороженной плазмы (СЗП) — в I стадии достаточно инфузии 200— 300 мл СЗП (5 мл/кг) в сутки на фоне введения гепарина. Введенный непосредственно в плазму гепарин из расчета 0,1—0,25 ЕД/мл повышает активность AT-III по отношению к факторам Ха и IХа в 1000(!) раз, обрывает процесс внутрисосудистого свертывания и тем самым не дает развиться коагулопатии потребления. 

Для нормализации реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции в последнее время широко рекомендуется применение 6% или 10% оксиэтилированного крахмала до 10 мл/кг или реополиглюкина в той же дозировке. С этой же целью назначают: внутривенно курантил 10—20 мг в сутки, папаверин 3—5 мг/кг (в сутки), компламин 10—20 мг/кг в сутки. 

Во II стадии ДВС-синдрома доза СЗП увеличивается до 10— 15 мл/кг в сутки. Гепарин в микродозах добавляется только в СЗП. Переливание сухой плазмы и фибриногена противопоказано(!). Введение СЗП следует проводить струйно. В последнее время в практику терапии входит препарат антитромбина III — кубернин. В первые сутки назначают 1500—2000 ЕД, затем 2—3 дня 1000 ЕД, 500 ЕД и 500 ЕД соответственно. 

В III стадии (гипокоагуляции) показано введение ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол — 1000—2000 Атр ЕД/кг массы тела). При развитии кровотечений СЗП вводится в суточной дозе 1,5 — 2 л, в этом случае выполняя заместительную роль - возмещая дефицит факторов, истощающихся в ходе ДВС-синдрома. Очень эффективно применение криопреципитата, содержащего более высокие концентрации фибриногена, фактора Виллебранда, фибронектина и фХIII.

При снижении уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита менее 22 л/л показано переливание отмытых эритроцитов, а при их отсутствии — эритроцитарной массы. Трансфузия цельной крови, особенно со сроком хранения более 3 суток сама может вызвать развитие ДВС-синдрома. 

Тромбоцитарную массу переливают при снижении уровня тромбоцитов до 50 • 10 в 9 степени/л вместе с контрикалом. 

Использование аминокапроновой кислоты для лечения ДВС-синдрома противопоказано из-за ее способности провоцировать ДВС-синдром. Ее можно использовать только для проведения локального гемостаза. По тем же причинам нельзя вводить и фибриноген, т. к. последний «подкармливает» ДВС-синдром (З. С. Баркаган, 1988). 

Одним из наиболее перспективных и безопасных методов лечения ДВС-синдрома является лечебный плазмаферез. Его эффект обусловлен деблокированием системы мононуклеарных фагоцитов и выведением из кровотока продуктов коагуляции и фибринолиза, белков «острой фазы» воспаления, циркулирующих иммунных комплексов и других соединений, обуславливающих развитие синдрома эндотоксикоза. Эксфузируют не менее 70—90% ОЦП с возмещением СЗП в полном объеме. 

В дальнейшем после стабилизации свертывания на протяжении 1—3 суток продолжают введение СЗП по 400—500 мл под коагулологическим контролем. С целью нормализации системы свертывания и подавления синтеза биологически активных веществ целесообразно назначение аспизола не менее 1,5 г в сутки. 

Ниже мы приводим таблицу основных препаратов, применяемых при лечении ДВС-синдрома: 

Таблица 1
Препараты, применяемые в лечении ДВС-синдрома 
Препарат
Механизм
действия
Дозировка и
разведение
Способ
введения
Стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза, антистреплазаТромболитики, катализируют образование плазмина из плазминогена; показаны при массивных тромбоэмболических осложнениях. Альтеплаза - активатор тканевого плазминогенаНагрузочная доза, затем — поддерживающая (см. лечение ТЭЛА); Антистреплаза - в/в 30 ЕД однократно.В/в с предшествующим введением 400-600 мл СЗП и 5-10 тыс. ЕД гепарина
ГепаринМощный антикоагулянт прямого действия, в 100-1000 раз повышает активность AT-III, вместе с ним ингибирует фIIа, фIХа, фХа, фХIа, отчасти - фVIIа, фХIIа; обладает неферментативной фибринолитической активностью, ингибитор активации системы комплемента по классическому пути
В I стадии ДВС - до 30-40 тыс. ЕД в сут.; во II стации вместе со СЗП 2,5 тыс. ЕД; в III стадии - противопоказан
П/к по 2,5-5 тыс. ЕД или через дозатор 1-1,5 тыс Ед/ч
Фраксипарин Обладает аналогичным действием, но оказывает более длительный и независимый от AT-III терапевтический эффект, ингибирует в основном фХаС профилактической целью 0,3 мл за 2-4 ч до операции, затем - 1 раз в суткиП/к
Реополиглюкин
Увеличивает ОЦК на 140%,
образует мономолекулярный слой на эндотелии и форменных элементах крови, снижает электростатическое притяжение, снижает агрегационную способность тромбоцитов, вязкость крови, инактивирует фибрин путем преципитации, усиливает фибринолитическую активность крови. При применении в конце беременности значительно усиливает кровоток в плаценте.
Показан только в
I стадии ДВС; До 10 мл/кг (200-400) мл
Монотерапия
или в сочетании с гепарином в/в капельно с переходом на п/к введение гепарина
АспиринИнгибирует простагландин-синтетазу, необратимо нарушает синтез тромбоксана и обратимо - простациклина, ингибирует реакцию высвобождения, снижает адгезию тромбоцитов, эффект развивается в течение 6-10 сутокПрофилактические дозы - 60 мг/сут, лечебные - 375-500 мг через 36-48 ч; прием прекращается за 6-10 дней до родовPer os, в/в
Гидроксиэти- лированный крахмал (рефортан, стабизол)Нормализует реологические свойства крови и микроциркуляцию - снижает вязкость крови и агрегацию. Объемный эффект - 100%; практически не проникает через стенку сосудов; показан в I, II стадиях ДВСДо 10 мл/кг в сутВ/в
КурантилУменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, тормозит тромбообразование, обладает сосудорасширяющим эффектом, иммуностимулирующим действием; устраняет гипоксию плода за счет усиления плацентарного кровотока, нормализации венозного оттока; нормализует КОС. Показан в I стадии ДВС-синдрома и стадии выздоровленияТаб. по 25 или 75 мг; Внутривенно капельно 2 мл 0,5% р-ра на 200 мл физ р-раPer os; В/в
ТренталУменьшает агрегацию тромбоцитов, оказывает сосудорасширяющее действие, снижает вязкость крови (применяется в I стадии ДВС-синдрома)100 мг в 100 мл физ. р-раВ/в
1) Трасилол
2) Контрикал
3) Гордокс
Ингибиторы протеаз широкого спектра действия, плазмина, ф Хагемана, кининов и др., показаны в стадии гипокоагуляции, при активации фибринолиза1) 500 тыс-1 млн КИЕ
2) 20-120 тыс. АТрЕ
3) 200-800 тыс. ЕД
В/в одномоментно, затем капельно
ТрансамчаИнгибирует активатор плазмина и плазминогена (в III стадии ДВС-синдрома)10-15 мг на кг массы телаВ/в
Кубернин HSЛиофилизированный препарат AT-III100-АТ-III (%) на кг массы тела
Свежезамо-роженная, плазма (СЗП)Замещает недостаточность всех компонентов коагуляционного звена гемостаза, AT-III5 мл/кг в I стадии; 10-15 мл/кг во II стадии; 1,5-2 л в сут. в III стадииВ/в
Эритроцитар- ная массаВосполняет объем циркулирующих эритроцитов, показана при Нb< 70-80 г/л, Нt25%300-1000 млВ/в
АльбуминСодержит антиплазмин, поддерживает коллоидно-осмотическое давление в кровеносном русле5, 10, 20% раствор по 100-400 млВ/в
Криопреци-
питат
Замещает недостаточность фактора VIII, фибриногена, фибронектина200-600 ЕДВ/в
ТромбинСпособствует быстрому образованию сгустка125-200 ЕДМестно
ВикасолУчаствует в синтезе печеночных факторов (фII, фVII, фХ, фIХ)1% р-р 1-5 млВ/в, в/м
1) Адроксон
2) Дицинон
Обладают капилляропротекторным действием1) 1-5 мл 0,025% 
2) 12,5% (250-1000 мг)
В/в или местно
Преднизолон,
Гидрокортизон
Протекторное действие на клеточные мембраны за счет подавления активности фосфолипазы А2До 600 мг в сут
До 3 г в сут
В/в
В/в
дробно


Основным лечением ДВС-синдрома после удаления запускающего момента является заместительная терапия (СЗП, тромбомасса, концентраты AT-III) и гепаринотерапия в низких дозах. Для остановки массивного тромбообразования гепарин в низких дозах рекомендуется использовать, если при применении симптоматической терапии или без нее ДВС-синдром продолжает развиваться в течение более 6 часов. Противопоказанием является угроза выраженной кровоточивости!

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология