Лечение антифосфолипидного синдрома

25 Ноября в 9:07 661 0


Основные направления терапии АФС — подавление продукции аутоантител (глюкокортикоиды, введение иммуноглобулина); коррекция гемостазиологических нарушений (антиагреганты, прямые антикоагулянты); нормализация плацентарного кровотока (метаболическая терапия, улучшение микроциркуляции, средства улучшения питания плода); эфферентные методы (плазмаферез). 

Стероидная терапия. Назначение преднизолона целесообразно уже во II фазе предполагаемого фертильного цикла в начальной дозе 5 мг. Если доза недостаточна для подавления аутоиммунных реакций (не снижается уровень ВА), то ее увеличивают на 2,5 мг до исчезновения ВА, но не более 10—15 мг. Глюкокортикоидная терапия должна продолжаться в течение всей беременности и 10—15 дней послеродового периода с последующей постепенной отменой. 

В качестве иммуномодулятора вводятся большие дозы иммуноглобулина с целью подавления собственной продукции аутоантител, кроме того иммуномодулирующий эффект связан с блокадой Fc-рецепторов Ig, подавлением активности В-лимфоцитов и увеличением супрессорного влияния Т-лимфоцитов, снижением активности комплемента и естественных киллеров. Внутривенно назначается от 400 до 1000 мг на кг массы тела. При назначении 400 мг/кг курс составляет 5 дней, при дозе 1000 мг/кг иммуноглобулин вводится двукратно. Курсы повторяют ежемесячно в течение I и II триместров беременности. 

Для нормализации агрегационной функции тромбоцитов назначаются антиагреганты: курантил 75—150 мг в сутки за час до еды, теоникол 0,015 мг 3 раза в день. Введение ингибитора фосфодиэстеразы — трентала (300—600 мг) способствует увеличению ц-АМФ в тромбоцитах и, соответственно, снижению их агрегационной способности. Эффективно назначение малых доз аспирина — по 100 мг в сутки с целью регуляции метаболизма арахидоновой кислоты в сторону снижения продукции тромбоксана А2 без существенного угнетения синтеза простациклина. Необходимо отметить, что длительное назначение аспирина при АФС нежелательно, учитывая пониженное содержание простациклина при этом состоянии. Еще одним ингибитором синтеза тромбоксана является рыбий жир, содержащий эйкозопентоевую и декозогексаеновую кислоту в соотношении 1:1,5 и дозировке, эквивалентной 5,1 г эйкозопентоевой кислоты. Контроль системы гемостаза проводится 1 раз в две недели. 

При сочетании гиперагрегации тромбоцитов с гиперкоагуляцией дополнительно назначается введение реополиглюкина по 400 мл через 2 дня (всего 3—5 вливаний) и аспирина по 100 мг/сут. Контроль гемостаза проводится каждые 10 дней. 

В случаях выраженной гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза, появлении маркеров ДВС-синдрома (продуктов паракоагуляции), снижения компонентов антикоагулянтной системы (антитромбина-III, протеина С) патогенетически обосновано применение прямого антикоагулянта — гепарина в дозе от 10 до 30 тыс. ЕД в сут. п/к. Возможно применение малых доз гепарина (10 тыс. Ед/сут.) параллельно с реополиглюкином капельно (В. М. Сидельникова с соавт., 1996). Длительность гепаринотерапии определяется степенью гемостазиологических нарушений. 

Основным эффектом гепарина является инактивация в комплексе с антитромбином-III сериновых протеаз — тромбина, фХа, фIХа, фХIа, фХIIа; кроме того отмечается угнетение полимеризации фибрина; активация фибринолиза, снижение агрегационной способности тромбоцитов. Кроме антикоагулянтного действия гепарин оказывает иммунодепрессивное влияние за счет блокирования иммунных комплексов, отмечается его противовоспалительный эффект через угнетение синтеза гиалуронидазы, гепарин угнетает продукцию холестерина и обладает слабым сосудорасширяющим эффектом. 

Однако, при длительном применении высокомолекулярного гепарина возможно возникновение нежелательных эффектов: гепарин-продуцированной тромбоцитопении, остеопороза, алопеции, снижения уровня антитромбина-III вследствие его потребления, что обусловливает риск тромбоза, особенно при резкой отмене препарата. 

Поэтому в настоящее время все большую популярность приобретают препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ-клексан, фраксипарин), обладающие рядом преимуществ — высокой биодоступностью, низким количеством побочных эффектов, меньшей зависимостью от AT-III (НМГ ингибируют в основном фХа). 


В случае если проводимая терапия недостаточно эффективна, или применение стероидной или антикоагулянтной терапии ограничено в связи с возможными побочными реакциями, особое значение приобретает применение эфферентных методов терапии, в частности, плазмафереза (ПА), позволяющего значительно уменьшить дозы лекарственных веществ. 

Основными лечебными эффектами ПА являются: 
  • детоксикация (элиминация циркулирующих антител и иммунных комплексов, «деблокирование» естественных детоксикационных систем, антиоксидантный эффект — экстракорпоральная биотрансформация токсических субстанций); 
  • экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови (ЭРАСК) — снижение вязкости крови, повышение деформируемости эритроцитов, снижение гиперагрегации, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления вследствие удаления факторов активации тромбоцитов и вазоактивных веществ; 
  • диффузионный эффект — диффузия метаболитов из органов и тканей вследствие снижения их концентрации в плазме и улучшения дренирования тканей; 
  • повышение чувствительности рецепторного аппарата к воздействию медикаментов. 
Лечение плацентарной недостаточности заключается в периодическом назначении препаратов для улучшения питания плода: 
  • эссенциале по 5 мл на физиологическом растворе в/в капельно через день 3—5 введений,
  • актовегин по 5 мл на 250 мл 5% глюкозы в/в капельно через день 5—7 введений, 
  • инстенон 2 мл в/в капельно в 250 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение 5 дней. 
Здесь мы посчитали возможным предложить курсы метаболической терапии проф. В. М. Сидельниковой (1999). 

I комплекс (5—6 дней): 
1. Кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 по 3 раза; 
2. Рибофлавин мононуклеотид 1,0 в/м 1 раз в день; 
3. Пантетонат кальция 1 табл. 3 раза в день или 20% — 2,0 в/м 1 раз; 
4. Липоевая кислота 1 табл. 3 раза в день или 0,5% — 4,0 в/м 1 раз; 
5. Витамин Е 1 капе. 3 раза в день или 1,0 в/м. 

II комплекс (5—6 дней): 
1. Рибоксин 0,2 по 3 раза в день; 
2. Пиридоксальфосфат 1 табл. 3 раза в день; 
3. Фолиевая кислота 1 табл. 3 раза в день; 
4. Фитин 1 табл. 3 раза в день; 
5. Оротат калия 1 табл. 3 раза в день; 
6. Витамин Е 1 капс. 3 раза в день или 1,0 в/м 

Во время беременности метаболический комплекс принимается в течение всей беременности 10—12-дневными курсами с перерывом в 2—3 недели. Вне беременности рекомендуется принимать ежемесячно I комплекс — с 8—9 дня цикла по 13—14 день; II комплекс — с 15 по 22 день цикла.

Контроль за гемостазиограммой у женщин с АФС желателен непосредственно перед родами и в раннем послеродовом периоде (3-и и 5-е сутки) для предотвращения кровотечений или тромбоэмболических осложнений. Стероидная терапия и гепаринотерапия отменяется постепенно, рекомендуется прием аспирина по 100 мг в течение месяца. В последующем — исследование гемостаза 1 раз в 6 мес. и диета с ограничением продуктов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология