Коррекция сниженного объема плазмы в лечении гестоза

26 Ноября в 15:59 621 0


Составляя инфузионную программу для больных с гестозом, необходимо обоснованно подходить к выбору объема инфузии и подбору инфузионных сред. 

К изотоническим средам относятся 5% глюкоза (280 мосм/кг), солевые растворы — лактосол, раствор Рингера, изотонический раствор NaCl, хлосоль, трисоль (280—300 мосм/кг воды), 0,3 М раствор трис-буфера, плазма (290 мосм/кг). Гипертонические среды или объемные растворы: 10% и более растворы глюкозы, 5— 10—20% альбумин, кровь, синтетические коллоиды — реополи-глюкин. Они обеспечивают мобилизацию внесосудистой жидкости, улучшают реологические свойства крови. 

Применение различных инфузионных сред, сочетание их с диуретиками при различных клинических ситуациях и разной функциональной способности почек будет способствовать индивидуальному ответу организма на лечение. Выше мы рассматривали варианты водно-электролитных нарушений у беременных с тяжелыми формами гестоза. 

В зависимости от параметров коллоидно-осмотического состояния и величины осмоляльности предлагается схема управляемой гемодилюции при тяжелых формах гестоза (В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин, 1989). 

У беременных с исходным нормоосмотическим состоянием (осмоляльность 283±2,4 мосм/л) скорость инфузии гемодилютанта колеблется от 100 до 200 мл/ч и зависит в основном от величины САД. Объем растворов для гемодилюции можно ограничить 400 мл реополиглюкина в сутки. Возможно применение кристаллоидных растворов (раствор Рингера, глюкозо-новокаиновая смесь). 

При гипоосмоляльном состоянии (осмоляльность 273±1,7 мосм/л) применяется комбинация коллоидных растворов — реополиглюкин, альбумин — для коррекции сниженного коллоидно-осмотического давления плазмы. Скорость инфузии составляет 150 мл/ч при индивидуально подобранной дозе MgSО4. Объем инфузии из-за исходно нарушенной функции почек следует ограничить 600 мл/сут. Целесообразно назначение лазикса в конце инфузии. 

У беременных с гиперосмоляльным состоянием (осмоляльность 295+2,3 мосм/л) объем гемодилютанта следует увеличить до 800— 1200 мл/сут. Применяется комбинация реополиглюкина с кристаллоидными растворами в соотношении 1:1 или 2:1. Оптимальная скорость инфузии — 200 мл/час. 

При отсутствии возможности контроля за показателями коллоидно-осмотического состояния плазмы крови у беременной, выбирается средняя скорость инфузии, не превышающая 150 мл/час и объем реополиглюкина, равный 400—800 мл. 

На фоне исходно низкого КОД плазмы целесообразно, в первую очередь, введение гиперонкотического коллоидного раствора — реополиглюкина, что позволит добиться улучшения реологии и микроциркуляции, а затем кристаллоидного. 

Объем вводимых растворов должен быть таким, чтобы не ухудшить еще больше функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, не усугублять отек паренхиматозных и других органов, т. е. достигать не более 1200 -1600 мл, в отдельных случаях — не более 2000 мл при условии адекватного диуреза. Для контроля за общим объемом инфузии и профилактики недостаточности миокарда, отека легких целесообразно измерять ЦВД (его необходимо поддерживать в пределах 5—8 см вод. ст.). 

Необходимость в дополнительной инфузии может возникнуть в ситуации, когда после введения расчетного объема гемодилютанта сохраняется гиповолемия (ЦВД менее 3 см вод. ст) или при эклампсии и в послеоперационном периоде, когда невозможно энтеральное введение жидкости, а потери ее возрастают (перспирация при ИВЛ, кровопотеря). В этих случаях предпочтительнее вводить концентрированные (10—20%) растворы глюкозы с инсулином и калием. Это способствует дополнительному выведению жидкости из интерстициального пространства, окажет диуретический эффект и, кроме того, нормализует энергетический и электролитный баланс. Перспирационные потери восполняются кристаллоидами. 

С. А. Маркин с соавт. (1990) предлагает следующую схему инфузионной терапии в послеоперационном периоде. Родильницам, перенесшим гестоз легкой и средней степени, рекомендуются для возмещения дефицита внеклеточной жидкости - солевые растворы в объеме 10—15 мл/кг массы тела в сутки, для возмещения потерь внутриклеточной жидкости — 10—20% растворы глюкозы с инсулином, калием и витамином С в количестве 7—10 мл/кг. В общем объеме инфузионной терапии после операции (1,5—2 л) соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами составляет примерно 2:1. Даже при неосложненном течении содержание коллоидов не должно быть меньше 30%. Общий объем инфузии за 1-е сутки, с учетом интраоперационной гемодилюции, составляет 3, 0—3,5 л. На 2-е сутки неосложненного послеоперационного периода инфузионная терапия продолжается в объеме 1,2—1,5 л с учетом возможности неограниченного приема жидкости перорально (щелочное питье). При неосложненном течении на 3—4-е сутки послеоперационного периода объем инфузии может быть уменьшен, только для целей коррекции и составлять не более 0,8 л. 

Однако у женщин с тяжелой формой гестоза данная стандартная программа послеоперационной инфузионной терапии может быть использована только в случае «нормоосмоляльного» варианта течения гестоза (примерно у 10% родильниц). 

У родильниц с гиперосмоляльным типом, сочетающимся с гипоонкотическим состоянием, необходимо увеличить общий объем до 3,5 л, сохранив соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1. 

При гипоосмоляльном и гипоонкотическом состоянии автор рекомендует в отличие от методики гиперволемической управляемой гемодилюции применять более осторожную тактику — проведение индивидуально подобранной управляемой гиповолемии, ведущим компонентом которой является плановая коррекция гипонатриемии и гипоальбуминемии. Объем кристаллоидных растворов резко ограничивается и составляет от 5 до 10 мл/кг массы тела. Коллоидно-онкотическое давление плазмы поддерживается введением альбумина, свежезамороженной плазмы, протеина в пределах 15 мм рт. ст., концентрация общего белка — не ниже 50 г/л, альбумина — не ниже 30 г/л. 

Кровопотеря, которая при кесаревом сечении на фоне гестоза может составлять от 600 до 1500 и более мл, должна восполняться в объеме, необходимом для коррекции показателей красной крови. 

Обязательным и необходимым компонентом терапии тяжелых форм гестоза мы считаем свежезамороженную плазму (СЗП), как наиболее доступного источника антитромбина-III и других факторов свертывающей и противосвертывающей системы. Целесообразно комбинировать введение СЗП с гепаринотерапией, т. к. гепарин, соединяясь с AT-III, превращает его в антикоагулянт немедленного действия и ускоряет инактивирующее действие последнего в отношении тромбина и других прокоагулянтов в 1000 раз. Т. о. лечебный эффект гепарино-плазменной терапии связан преимущественно с обрывом процесса внутрисосудистого свертывания крови (В. Г. Лычев, 1998). Для этих целей достаточно введения сравнительно небольших объемов СЗП (200-300 мл) с гепарином (2,5 — 5 тыс. ЕД — в зависимости от показателей времени свертывания). Необходимость в больших объемах трансфузии СЗП (10—15 мл/кг и более) возникает в стадии гипокоагуляции ДВС-синдрома, когда СЗП вводится для возмещения дефицита факторов свертывания. 

В качестве одного из эффективных препаратов, предложенных в практику интенсивной терапии, следует рассматривать гидрооксиэтиловый крахмал (6 и 10%), молекулы которого практически не проникают в интерстициальное пространство, создавая, таким образом, длительный волемический эффект. 

Отмечается не только нецелесообразность, но и опасность включения в программу инфузионной терапии у больных с гестозом растворов для парентерального питания типа аминона, аминопептида, инфузола. Они не являются инфузионными средами и, следовательно, не отвечают требованиям, предъявляемым к растворам при лечении гестоза, способны вызвать аллергические осложнения. Кроме того, перегрузка аминокислотами дополнительно осложнит азотистый обмен и выведение азотистых шлаков (М. А. Репина, 1988). Введение гидрокарбоната Na также не оправдано, т. к. у больных уже в 1-е сутки послеродового периода развивается метаболический алкалоз. 


Необходимость в проведении дегидратации возникает при гипоосмоляльном состоянии и гипотонической гипергидратации — у больных с ОПН, клиникой отека мозга, отека легких. Салуретики (лазикс) вводятся при восстановлении ЦВД до 5—6 см вод. ст., значениях общего белка в крови не менее 60 г/л, при диурезе менее 30 мл/час. Рекомендуется введение 10—20 мг лазикса после каждого литра перелитой жидкости. При олигурии хорошее действие оказывает введение малых доз допамина. При отсутствии эффекта от введения лазикса в максимальной дозе (500 мг/сут, дробно) с целью дегидратации используется изолированная ультрафильтрация. При развитии ОПН показан перевод в нефрологическое отделение для проведения гемодиализа. 

Использование осмотических диуретиков при эклампсии, которая чаще всего развивается на фоне гиперосмоляльного синдрома, крайне опасно. Осмоляльность выше 310 мосм/л — противопоказание к их назначению. При наличии прямых показаний к их приему, их назначают малыми дозами — по 50—100 мл 15% раствора маннита, дробно. 

Помимо этого лечения выполняются и остальные пункты намеченного алгоритма. В частности, для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови применяют один из дезагрегантов: трентал (0,1 г на 250—500 мл изотонического раствора), курантил, ксантинола никотинат, аспирин и антикоагулянт — гепарин, фраксипарин и др. Учитывая нарушение баланса простациклина и тромбоксана, целесообразно назначение препаратов, уменьшающих синтез тромбоксана, что достигается введением ацетилсалициловой кислоты, индометацина, фенилбутазона. Особенно перспективным в этом плане оказалась ацетилсалициловая кислота в малых дозах (60—80 мг в сутки). В сочетании со стимулятором синтеза простациклина — дипиридамолом — они дают выраженный клинический эффект. 

Инфузия естественных и искусственных простагландинов (мощных вазодилятаторов и ингибиторов агрегации тромбоцитов) требует хорошей проверки, хотя в настоящее время имеется целый ряд статей, подтверждающих положительное влияние этих препаратов на мать, но не на плод. Потенциальные возможности этого метода на сегодня не раскрыты. 

Антикоагулянты назначаются при снижении эндогенного гепарина до 0,07—0,04 ед./мл и ниже, антитромбина-III до 85—60% и ниже, хронометрической и структурной гиперкоагуляции по данным эластограммы, повышении агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Гепарин применяют при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови в дозе 350 ЕД/кг или в составе реополиглюкин-гепариновой смеси (реополиглюкин 5—6 мл/кг + гепарин 350 ЕД/кг). Гепарин должен быть отменен в уменьшающейся дозировке за 3—4 дня до родов. Его не следует применять при тромбоцитопении и выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), учитывая угрозу кровоизлияния при этих состояниях. 

С целью стабилизации клеточных мембран и клеточного метаболизма назначаются антиоксиданты (витамин Е), мембранстабилизаторы (липостабил, липофундин по 100 мл 2—3 раза в неделю, эссенциале по 5—10 мл в сутки внутривенно), панангин по 5—10 мл в 20—30 мл физиологического раствора, солкосерил по 2 мл, кокарбоксилаза по 100 мг, комплекс витаминов группы В и С, сигетин по 2,0 внутривенно. Дополнительно для нормализации маточно-плацентарного кровотока может использоваться актовегин 160—200 мг в виде капельной инфузии с 5% глюкозой. Для лечения гипертензионного синдрома предлагается сочетание актовегина (160 мг) с 1 мл 0,01% клофелина или с 2,5 мг верапамила или с 2 мл инстенона в одном растворе капельно. 

В комплекс лечения тяжелых форм гестоза целесообразно включать экстракорпоральные методы детоксикации и легидратапии: плазмаферез и ультрафильтрацию. 

Показанием к плазмаферезу являются: 
1) гестоз тяжелой степени тяжести при сроках гестации до 34 нед. и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузионной терапии с целью пролонгирования беременности;
2) осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) — для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, гипербилирубинемии. 

Показания к ультрафильтрации: 
1) постэкламптическая кома; 
2) отек мозга; 
3) некупирующийся отек легких; 
4) анасарка. 

В настоящее время для лечения отечного синдрома и нарушений гемодинамики используется метод водно-иммерсионной компрессии (ВИК). Несмотря на кажущуюся техническую трудность выполнения метода, его физиологические эффекты во много раз превосходят эффекты от интенсивной фармакологической коррекции. Пропагандистом этого метода у нас в стране является А. П. Зильбер со своим коллективом. Он имеет опыт и результаты лечения с помощью ВИК 724 беременных с преэклампсией. У этих больных были исключены другие методы лечения. Какие эффекты возникают при погружении в воду? Погружение в воду вызывает увеличение притока крови в правое предсердие, повышение давления в правом предсердии и в легочной артерии. Эту реакцию связывают с тем, что в воде возникает эффект невесомости, матка как бы всплывает и ликвидируется аорто-кавальная компрессия. Кроме того, давление, создаваемое водой, выдавливает из вен и венул дополнительный объем крови. Из интерстициального пространства также начинает активно поступать жидкость вместе с белками в сосудистое русло. 

Увеличение давления в предсердиях вызывает повышенный выброс ими натрийуретического фактора, следствием чего является повышенный диурез. Кроме того, улучшение органного кровотока в печени усиливает метаболизм альдостерона, что также поддерживает натрийурез. 

Это те механизмы, которые лежат на поверхности, а более интимные эффекты ВИК еще предстоит изучить. В конечном итоге ВИК приводит к снижению артериального давления, улучшению функции почек, нормализации ОПСС, восстановлению коллоидно-осмотического давления плазмы крови, нормализации ОЦК. Методика ВИК оказалась эффективной у 83,4% больных (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997). Методика проведения ВИК заключается в следующем. Больному опорожняют мочевой пузырь, дают выпить 200 мл воды и погружают в ванну, заполненную водопроводной водой с температурой 34-35°С. Необходимо строго соблюдать уровень погружения — до VI шейного позвонка, в положении лежа на спине. Сеанс продолжается 1,5—1 часа и проводится ежедневно в течение 5—7 дней в первой половине дня. В течение 5—7 дней удается получить выраженный клинический эффект. 

При гестозе тяжелой степени, преэклампсии и эклампсии у реаниматолога имеется от нескольких часов до 2-х суток для стабилизации состояния и подготовки к родоразрешению. 

Определяя тактику ведения больных с тяжелыми формами гестоза, необходимо помнить, что гестоз — не заболевание, т. к. он никогда не возникает вне беременности, а является осложнением, при котором происходит срыв адаптационных механизмов организма матери в условиях беременности. Поэтому первоочередным вопросом должен быть вопрос о возможности и целесообразности продолжения беременности.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология