Клиника полиорганной недостаточности

03 Декабря в 8:44 4470 0


Время развития ПОН составляет от нескольких недель до нескольких месяцев после повреждения. Клинические проявления ПОН связаны вначале с поражающим фактором и его влиянием, как правило, на одну из систем, в дальнейшем присоединяются симптомы последовательного повреждения других систем и органов. Несмотря на одновременность воздействия медиаторного, микроциркуляторного и других механизмов ПОН на весь организм, чаще всего преобладает картина недостаточности одного органа или системы — пострадавшего раньше и больше других или имевшего меньший запас прочности из-за хронических заболеваний и т.д. 

В течении ПОН разделяют несколько стадий: 
1 — септический синдром или SIRS, который возникает через несколько часов и дней после поражения; 
2 — ранняя ПОН, начинается через 7—14 дней после поражения; 
3 — установившаяся ПОН — начинается через 2 недели, несколько месяцев после поражения; 
4 — претерминальная ПОН — начинается через недели, месяцы после поражения. 

Клиническая характеристика стадий ПОН приведена в табл. 1. (M.De Camp, R.H.Demling, 1992): 

Таблица 1
Клиническая характеристика полиорганной недостаточности
СТАДИЯ I - СЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (SIRS)
Сердечно-сосудистая система



Система дыхания


Функция почек


Функция печени



Желудочно-кишечный тракт




Центральная нервная система

Метаболизм

Гематология
Гипердинамическое состояние
Увеличен сердечный выброс
Снижено системное сосудистое сопротивление
Риск гипоперфузии органов брюшной полости
Повышена потребность в жидкостях (третье пространство)

Ранний РДСВ
Тахипное
Метаболический алкалоз

Возможна олигурия
Отсутствуют ишемические повреждения

Увеличен синтез белка острой фазы
Потребление фибронектина
Отсутствуют изменения со стороны печеночных функциональных проб

Часто непроходимость желудка
Нет кровотечения
Потенциальная возможность развития ишемии слизистых оболочек и утечка жидкости в кишечнике, особенно, если не проводится энтеральное питание


Без изменений



Увеличено потребление кислорода в минуту (ПО2)

 Вероятен лейкоцитоз
СТАДИЯ II - РАННЯЯ ПОН
Сердечно-сосудистая

Система дыхания 

Функция почек


Функция печени


Желудочно-кишечный тракт


Центральная нервная система

Метаболизм




Гематология
Продолжается гипердинамическое состояние система
Потребление кислорода зависит от доставки кислорода

РДСВ, требуется применения ПДКВ и ИВЛ
Увеличено шунтирование крови в легких

Незначительное увеличение в крови азота мочевины
Снижен клиренс креатинина даже при его нормальном содержании в крови

Химическая желтуха
Холестаз при отсутствии энтерального питания

Продолжается непроходимость
Утечка жидкости в слизистой
Возможно раннее кровотечение в слизистой

Летаргия или спутанность сознания



Отрицательный азотистый баланс
Катаболизм внутренних органов и мышц
Потеря толерантности к глюкозе
Легкий или умеренный лактат-ацидоз

Анемия, тромбоцитопения
Лейкоцитоз, возможна лейкопения
СТАДИЯ III - УСТАНОВИВШАЯСЯ ПОН
Сердечно-сосудистая система

Система дыхания


Функция почек



Функция печени



Желудочно-кишечный тракт


Центральная нервная система

Метаболизм



Гематология
Нестабильное кровообращение
Часто требуется введение жидкостей и инотропных средств
Часто имеется анасарка

Прогрессирующий РДСВ
Ранний фиброз, уменьшение податливости легких
Внутрибольничные пневмонии

Увеличение азота мочевины и креатинина
Часто олигурия
Может потребоваться диализ

Клиника желтухи
Холестаз
Возможна коагулопатия

Стрессовые язвы и кровотечения
Продолжается непроходимость
Отсутствие толерантности к кормлению

Оглушенность, может быть кома



Лактат-ацидоз
Гипергликемия
Плохая экстракция кислорода

Коагулопатия, часто синдром ДВС
СТАДИЯ IV - ПРЕТЕРМИНАЛЬНАЯ ПОН
Сердечно-сосудистая система

Система дыхания


Функция почек

Функция печени



Желудочно-кишечный
тракт

Центральная нервная система

Метаболизм


Гематология
Гипотензия, рефрактерность к действию инфузионной терапии, инотропным средствам и α-адреномиметикам


Упорный РДСВ
Часто пневмонии
Баротравма

Олигурическая почечная недостаточность

Гипометаболизм
Гипогликемия из-за недостаточности гликонеогенеза
Энцефалопатия

Перемежающееся кровотечение



Кома



Тяжелый лактат-ацидоз
Падение потребления кислорода

Синдром ДВС 

Наиболее часто при критических состояниях поражаются легкие. Это обусловлено в значительной мере той ролью, которую они играют, являясь своеобразным фильтром на границе малого и большого крута кровообращения и функциями, которые они выполняют. 

В патогенезе ПОН значительную роль играет нарушение легочных метаболических функций. В эндотелии легочных сосудов, составляющем 25% всего микроциркуляторного русла, находится множество ферментных систем. Они осуществляют рефляцию водно-солевого обмена, участвуют в метаболизме белков, жиров и углеводов, инактивируют большую часть гормонов, являющихся «локальными», т. е. действующих местно, не достигая артериального кровотока. 

В легких происходит регуляция свертывающей, антикоагулянтной и фибринолитической активности. Значительное количество микроагрегатов и микроэмболов, фибрина и обломков клеток лизируется в микрососудах легких. 

Воспалительная реакция является локальной, пока легочные макрофаги и эндотелий способны инактивировать и блокировать эндотоксин, БАВ, медиаторы, компоненты калликреин-кининовой системы и комплемента. Свертывание крови также является защитным локальным механизмом, пока прокоагулянты и продукты коагуляции — фибриноген, продукты его деградации, активированные тромбоциты и клеточные агрегаты лизируются в эндотелии легких и не проникают в артериальный кровоток (В. В. Батайкина, 2000). 

Если же легочный метаболический фильтр истощается из-за массивности поступления эндотоксина, продуктов воспаления и коагуляции, или за счет инактивации ферментных систем легких на фоне нарушений микроциркуляции в самих легких, или других повреждающих воздействий (в т.ч. ингаляции токсических концентраций кислорода), происходит массивное поступление в большой круг кровообращения эндотоксинов, медиаторов воспаления, прокоагулянтов, БАВ. Нарушается процесс очищения от сосудорасширяющих простагландинов и брадикинина, в недостаточном количестве синтезируется ангиотензин-II из-за угнетения или разрушения ангиотензин-конвертирующего фермента. Развивается сепсис и ПОН.

Так, у 60% больных с РДСВ выявляются признаки ПОН и при ее развитии 75% больных с РДСВ умирают от ПОН, а не от дыхательной недостаточности (M.DeCamp, R.H.Demling, 1992). 

Поступление большого количества медиаторов, цитокинов, агрегатов нейтрофилов, которые обладают тропностью к легочной ткани, обуславливает повышение проницаемости легочных капилляров и развитие отека легких даже при низком венозном давлении. При дальнейшем прогрессировании повреждения легких развивается респираторный дистресс-синдром легких, симптомами которого является одышка, тахипноэ, критическое снижение рО2, не коррегирующееся ингаляцией О2, снижение растяжимости легочной ткани и диффузная инфильтрация на Rg-грамме грудной клетки. 

РДСВ, как правило, развивается вторично при таких состояниях, как ушиб легкого, обширная травма, сепсис, пневмония, аспирация желудочного содержимого, ингаляция токсичных газов, эклампсия. Причиной РДСВ могут быть также ятрогенные воздействия — длительная ингаляция О2 > 40%, массивная гемотрансфузия. 

Дыхательная недостаточность при РДСВ связана с интерстициальным отеком легких на фоне повышения проницаемости легочных капилляров. При этом повреждаются и альвеолы и капиллярная сеть. Выявляется гипоксемия и обычно гипокапния артериальной крови. Имеется выраженный шунт крови как за счет затопленных, спавшихся и невентилируемых альвеол в еще перфузируемых участках, так и за счет микротромбоза и нарушения микроциркуляции в тех отделах легочной ткани, которые вентилируются, что делает неэффективной даже оксигенацию 100% кислородом с высоким ПДКВ. 

Микроскопически определяется, что часть альвеол замещена гиалиновыми мембранами, содержащими фибрин, остатки клеточных элементов. При септическом шоке первично под влиянием эндотоксина активируются нейтрофилы, являясь источником кислородных радикалов и гидролитических ферментов, они вызывают повреждение и гибель эндотелиальных и эпителиальных клеток. Микроэмболы из агрегированных тромбоцитов и нейтрофилов способствуют микротромбозу капилляров. В поздних стадиях РДСВ преобладают пролиферативные процессы: фибробласты мигрируют в заполненные экссудатом альвеолы и организуют его. В результате резкого снижения количества альвеол и капилляров развивается тяжелая дыхательная недостаточность. 

Снижение системного артериального давления при шоке вызывает снижение гломерулярной фильтрации в почках. При перфузионном давлении ниже 70 мм рт. ст. гломерулярная фильтрация может прекратиться. Выброс системных вазоконстрикторов при шоке (ренин-ангиотензиновой системы, катехоламинов, тромбоксана) сбалансировано внутрипочечным синтезом простагландинов, поддерживающих определенный уровень почечного кровотока при системной вазоконстрикции. На фоне снижения ОЦК в почке включаются механизмы, направленные на задержку в организме Na+ и воды. Поэтому «преренальная почечная недостаточность» является, в определенной мере, защитным механизмом и при выведении из шока мочеотделение является критерием успешного лечения. 

Однако в некоторых случаях уже с первых суток лечения у больного выявляется острая почечная недостаточность. Механизм ее развития при шоке включает несколько моментов: 
  • в результате нарушения перфузии нарастает ишемия паренхимы почки. Кровоток в медуллярной части с очень большой скоростью метаболизма и потребностью в субстратах может не восстановиться после длительной ишемии; 
  • на фоне повреждения микрососудов почки может развиться гломерулярная недостаточность; 
  • при сепсисе в почках происходит концентрация (по сравнению с другими органами) как эндотоксинов, так и нефротоксичных антибиотиков, что вызывает дополнительное повреждение; 
  • в результате нарушения тубулярного метаболизма нарушается механизм реабсорбции, а в тяжелых случаях развивается тубулярная блокада, особенно на фоне большого количества белков в моче — гемоглобина, миоглобина, миелоидных белков. 
В результате нарушения функции почек снижается выведение ионов водорода и электролитов — развивается ацидоз и гиперкалиемия. Нарушается экскреция мочевины и креатинина. Причем показателем гиповолемической, «преренальной недостаточности» является непропорциональное повышение мочевины в плазме по сравнению с креатинином: в этом состоянии еще сохраняется концентрационный механизм почек, происходит компенсаторное увеличение реабсорбции, в том числе и мочевины. Креатинин же, напротив, способен фильтроваться и секретироваться в канальцах из перитубулярных капилляров. Повышение мочевины при шоке обусловлено также процессами протеолиза. Резкое увеличение концентрации креатинина наблюдается у больных с массивными травмами, ушибами, при поражении электрическим током. 

Критериями собственно почечной недостаточности являются: 
сочетанное повышение мочевины и креатинина в плазме; 
  • ацидоз, повышение ионов калия, магния, фосфора в плазме; 
  • концентрация ионов натрия в моче более 20 ммоль/л, соотношение Na+ / К+ в моче > 1; 
  • осмолярность плазмы, равная осмолярности мочи; 
  • белок в моче более 0,3 г/л; — эпителиальные и эритроцитарные цилиндры в осадке. 
Почечная недостаточность может протекать с анурией или полиурией. При полиурии, несмотря на повышенное образование мочи, в плазме повышено содержание мочевины и креатинина. Этот вариант может сопровождаться тяжелой печеночной недостаточностью или предшествовать олигурии. 

Необходим постоянный контроль водного баланса и обмена электролитов. Снижение почечной экскреции ионов магния, калия, фосфора может привести к чрезмерному повышению их уровня в плазме. Особенно опасна гиперкалиемия, проявляющаяся нарушением сердечной деятельности (аритмией и остановкой сердца). Повышение концентрации ионов калия и фосфора может быть также связано с обширными некрозами, разможжением тканей. Иногда может наблюдаться критическое снижение уровня электролитов (при полиурической стадии). 

Острая печеночная недостаточность, как часть синдрома ПОН, развивается в результате гипоперфузии органа при длительном шоке (более 24 часов), сепсисе, геморрагических и тромботических осложнениях, остром инфаркте миокарда. Клиника ПОН со стороны печени определяется недостаточностью ее синтетической, метаболической и фагоцитарной функции. 

В ранних стадиях ПОН происходит усиление обмена веществ в печени, обусловленное повышенной нагрузкой аминокислотами на фоне катаболизма и необходимостью достаточного снабжения глюкозой и белками острой фазы. Определяется повышенное содержание фибриногена, фактора Виллебранда, фибронектина. Параллельно с этим снижается синтез IgA и желчных солей, что способствует росту бактерий кишечника и массивному выбросу эндотоксина. 

Происходит активация купферовских клеток эндотоксином, в результате чего они начинают секретировать свои собственные медиаторы, оказывающие местное и дистальное действие. В дальнейшем снижается синтез фибронектина, обеспечивающего опсониновый эффект, антитромбина-III — основного антикоагулянта, факторов свертывающей системы — II, V, VII, IX, X более чем на 50%. В результате угнетается фагоцитоз и прогрессирует ДВС. Наблюдается быстрое повышение аминотрансфераз (АЛТ и ACT) более чем в 10 раз выше нормы, свидетельствующих о повреждении гепатоцитов, нарастает концентрация билирубина, щелочной фосфатазы в 2—4 раза. 

При молниеносном течении печеночной недостаточности развивается энцефалопатия вплоть до комы, прогрессирующая желтуха, коагулопатия, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис, ОПН. Лабораторно кроме вышеуказанных признаков поражения гепатоцитов определяется высокий уровень креатинина, мочевины, снижение ионов натрия, калия, фосфора гипогликемия, дыхательный и метаболический алкалоз, гипокоагуляция (удлинение протромбинового времени, снижение уровня факторов свертывания).

Вовлечение кишечника в процесс ПОН обусловлено ишемией кишечной стенки на фоне системного вазоспазма и реперфузионных поражений с последующим застоем, отеком слизистой, отслоением энтероцитов, появлением многочисленных геморрагий в кишечной стенке и повышением проницаемости ее для бактерий и эндотоксина. Механизмы саморегуляции, запускающиеся после травмы или гиповолемии, обеспечивают шунтирование крови от органов брюшной полости даже после клинических признаков стабилизации гемодинамики, тем самым, обуславливая более длительный период ишемии для органов ЖКТ и, соответственно, большую чувствительность их к действию ишемических и реперфузионных повреждений. В результате возникает системная эндотоксемия, прогрессирует парез кишечника, в поздних стадиях ПОН дисфункция ЖКТ проявляется в виде стрессовых кровотечений. 

В постреанимационном периоде в субэндокардиальном слое миокарда возникают геморрагии, определяются очаги микротромбозов и микронекрозов. Эти изменения связывают с действием высоких концентраций катехоламинов. Миокард повреждается под действием циркулирующего пептида, образующегося при ишемии в поджелудочной железе (фактора депрессии миокарда). Клиника сердечной недостаточности определяется степенью нарушения сократительной функции миокарда, развитием аритмий, ЭКГ-признаками повреждения сердца. 

Повреждение мозга может быть генерализованным, с развитием комы или локальным — с явлениями очаговой симптоматики. Основной механизм — гипоксия и ишемия мозга, приводящие к набуханию (внутриклеточному отеку) мозга. В результате повышается внутричерепное давление и дополнительно ухудшается кровоснабжение мозга. Нарушению сенсорного аппарата и дестабилизации гемодинамики способствуют эндорфины — эндогенные миметики опиатов, действующие в ЦНС. 

Общепринята оценка тяжести комы по Глазго.

Таблица 2
Тяжесть комы по шкале Глазго
Оценка тяжести по шкале Глазго
Открывание глаз
— произвольное
— на обращенную речь
— на болевой стимул
— отсутствует
Баллы
4
3
2
1
Двигательная реакция
— выполняет команды
— целенаправленная на болевой раздражитель
— нецеленаправленная на болевой раздражитель
— тоническое сгибание на болевой раздражитель
— тоническое разгибание на болевой раздражитель
— отсутствует

6
5
4
3
2
1
Речь
— ориентированность полная
— спутанная
— непонятные слова
— нечленораздельная речь
— отсутствует

5
4
3
2
1
Общая сумма баллов
Благоприятный прогноз
Неблагоприятный прогноз

15
3


Подробнее патофизиологические изменения и интенсивная терапия церебральных нарушений изложена в отдельной главе. 

У больных с ПОН практически в 100% выявляются дефекты иммунной системы, увеличивается продукция PgE2, оказывающего иммунодепрессивный эффект (эта реакция может быть блокирована ингибитором циклоксигеназы — ибупрофеном); уменьшается продукция Т-лимфоцитами IL-2, который необходим для клеточного иммунитета, снижается активность клеток-киллеров и стимуляция продукции нейтрофилов; увеличивается концентрация IL-6, TNFa в крови. 

Маркером дисфункции эндотелиальной системы в процессе ПОН является уровень циркулирующих в крови эндотелиоцитов и молекул клеточной адгезии (фактор Виллебранда, фибронектин). 

Общепринята система оценки тяжести состояния и прогноза течения заболевания у тяжелых больных — APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation).

Система APACHE II предназначена для оценки и прогноза течения заболеваний у больных, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Для получения количественного показателя состояния пациента в баллах необходимо дать суммарную оценку по 3 составляющим:

1. Экстренную оценку физиологических функций (ЭОФФ) проводят в первые 24 часа с момента поступления больного в отделение интенсивной терапии по 12 показателям. Отклонения каждого от нормы показателя, выраженного в баллах, суммируются. Оценка по шкале Глазго проводится субъективно (благоприятный прогноз — 15 баллов; неблагоприятный — 3 балла); 

2. Оценку возраста и внесение поправок в шкалу АРАНСЕ II (по шестибалльной шкале): 
Возраст, годыБаллы
<44
45-54
55-64
65-74
>7
0
2
3
5
6
3. Оценку сопутствующих заболеваний и внесение поправок по 5 дополнительным критериям: цирроз печени; ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения, IV функциональный класс), тяжелая обструктивная болезнь легких; хронический диализ; иммунодефицит. 

При наличии какого-либо другого заболевания добавляют 2 балла терапевтическим или плановым хирургическим больным; в случае экстренного хирургического вмешательства добавляют 5 баллов. 

Таким образом, для получения общей суммы баллов по системе APACHE II необходимо суммировать баллы: ЭОФФ + поправка на возраст + поправка на сопутствующие болезни + поправка на экстренность хирургического вмешательства.

Для унификации оценки тяжести состояния больных в критическом состоянии, предлагаются другие объективные системы — шкалы оценки функциональных нарушений (APACHE III, SAPS) и оценки степени полиорганной недостаточности (MODS, SOFA). Однако ограниченные лабораторно-диагностические возможности лечебного учреждения не всегда позволяют использовать эти системы. 

Мы приводим здесь систему оценки состояния больного, разработанную A. JI. Левит с соавт. (2000), позволяющую оценить степень дисфункции основных органных систем в динамике, адекватность применяемых методов интенсивной терапии и необходимость ее коррекции. Система наглядно отражает ведущее патогенетическое звено ПОН и степень декомпенсации отдельных органов и систем на основе набора наиболее информативных параметров. 

Таблица 3
Система оценки состояния больного (A. Л. Левит с соавт., 2000) 
СистемаПараметрСостояние системы
НормаКомпен-сацияСубком-пенсацияДеком-
пенсация
Терморегуляция


Сердечно-
сосудистая
(ССН)







Дыхательная (ДН)







Почки
(ОПН)













Метаболизм











Печень
(ОПечН)









Коагулопатия







Интоксикация





ЦНС


ЖКТ (кишечная недостаточность)




Температура, °С


САД, мм рт.ст.

ЧСС в мин

ЦВД, мм вод.ст.

Нb, г/л
Доза допамина, мкг/ кг/мин

ЧДЦ в 1 мин
РаО2, мм рт.ст.
РаСО2, мм рт.ст.
SО2, %
ИВЛ



Почасовой диурез, мл/ ч; мл/кг/ч
Креатинин
плазмы,
мг/л
Калий
плазмы,
ммоль/л
Диуретики





Натрий
плазмы,
ммоль/л
pH артер.

BE, ммоль/л

Осмолярность,
мосм/кг
Глюкоза,
ммоль/л

Печеночная недостаточность
Билирубин,
ммоль/л


АлАТ, ед/л
АсАТ, ед/л
ЩФ, ед/л


ПТИ, % 

Фибринолиз, %
РКМФ, г/%
Фибриноген, г/л
Время сверт., с


АВСК, с

Лейкоциты, • 109/л
ЛИИ

Балл по шкале Глазго

Диарея
Сброс по зонду
Парез кишечника, сут
36,0-38,4
 
70-109
70-109
80-120
>100
-


12-24
80-96
36-44
94-97
-



60
>1

0,006
-0,14

3,5-5,4

 
-





130-149

7,33-7,49
0±4,5
 
280-290
3,3-5,3


0

3,4-20,5


8-34
6-38
36-141

70-100
10-20
Нет
1,5-4
708-1280
          100-300
3,0-10

0,4-1,4

15


N стул До 1 л
1
34,0-35,9/
38,5-38,9

110-130

55-70/110-140
60-80

80-100
1-3


10-11/
25-34
79-65
46-55
93-90
Послеопе-
рационная

30-60
0,5-1

0,15-0,19

 
3,0-3,4/ 5,5-5,9

Однократно





120-129/
150-154

7,25-7,32 / 7,5-7,59
-5-7/+5+7

275-280 / 290-300
2,5-3,3/
5,4-10

1

>30
>N в 2 раза

 
>N в 2 раза
>N в 2 раза



>50

<40
<40
<1,5 / >4
<780 / >1280

<100/ >300

Более 10

2-4

13-14


До 1 л
До 2 л
2
30,0- 33,9/
39,0- 40,0

50-70 /
130-160
40-54 /
140-180
0-60 /
120-140
60-80
5-7


6-9 /
34-49
64-50
56-90
89-80
ДН без РДСВ

<30
<0,5

0,2-0,34

 
2,5-2,9/ 6,0-6,9
             
Неодно-
кратное
исполь-
зование
 

110-119 / 155-159

7,15-7,24/
7,6-7,69
-7-10/
 +7+10
270-275/
300-310
<2,5 / >10


2

+энцефало-
патия
+коагуло-
патия





30-50

40-100
40-100




Более 20

Более 4



9-12


До 2 л
До 3 л
3
<29,0 / >41,0


<50 />160

<40 / >180

Отриц. / >140

<60
Более 10


<5 />50
<50
91-130
<79
РДСВ



Анурия


>0,35


<2,5 / >7,0


Неэффек-
тивны,
потреб-
ность в гемодиализе

<110 /
>160
                      
<7,15/
>7,7


<-10 / >+10

<270 / >310
 

3
 
+кома








<30

>100
>100

Показатели не инфор-
мативны
Менее 3

Более 4



<8


Более 2 л
Более 3 л
>3 и нет эффекта от стимуляции
Примечание: показатель глюкозы крови рассчитывается только у больных с сопутствующим сахарным диабетом. ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации вычисляется по формуле (Я. Ф. Кальф-Калиф, 1943): 
ЛИИ = (4 ми + 3ю + 2п + 1с)(пл + 1) / ((ли + мо)(э + 1)),
где с — сегментарные, п — палочкоядерные, ю — юные, ми — миелоциты, пл — плазматические клетки, мо — моноциты, ли — лимфоциты, э — эозинофилы. 

Суммарная оценка полиорганной дисфункции складывается из степенной оценки (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) дисфункции каждой системы. Оценка проводится по наиболее «поврежденному» показателю. Рассчитывается формула: 100Х + 10Y + 1Z, где X — количество декомпенсированных систем, Y — субкомпенсированных, Z — компенсированных систем. 

По данным авторов при наличии трех и более декомпенсированных систем (более 300 баллов) не выжил ни один пациент вне зависимости от состояния других систем.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология