Клиническая патофизиология респираторного дистресс-синдрома

02 Декабря в 10:05 1395 0


В основе морфопатогенеза РДС лежат, согласно В. Ю. Шанину (1998): 
  • активация эндотелиальных клеток легочных микрососудов с ростом их адгезивной способности; 
  • повышение проницаемости стенки микрососудов легких; 
  • рост экспрессии тромбогенного потенциала эндотелиоцитов, вызывающий микротромбоз, распространенный в пределах всей легочной паренхимы; 
  • адгезия активированных нейтрофилов к активированным легочным эндотелиоцитам (синдром краевого стояния лейкоцитов) как инициирующий момент острого воспаления, лишенного биологической цели. 
В развитии РДС выделяют несколько стадий: 

I стадия — повреждение эндотелия

При различных критических состояниях (шок, эндотоксинемия, ДВС-синдром) происходит нарушение микроциркуляции в легких, повышение концентрации биологически-активных веществ, с развитием массивного диффузного повреждения эндотелия и базальной мембраны капилляров легких и увеличением проницаемости сосудистой стенки. 

Повреждающими факторами могут быть: 
  • метаболиты арахидоновой кислоты — тромбоксан, лейкотриены, простагландины, обладающие мощным вазо- и бронхоактивным действием, а также способностью изменять агрегационную активность тромбоцитов; при разрушении клеточных мембран усиливается их образование и снижается инактивация на фоне повреждения ферментных систем легких; 
  • биогенные амины (гистамин, серотонин, брадикинин, ангиотензин-II), активные пептиды (вазоактивный интестинальный пептид, спазмогенный легочный пептид, субстанция Р), лимфокины, протеолитические ферменты (эластаза, коллагеназа), продукты распада лейкоцитов (лизосомальные энзимы), а также нормальные метаболиты, накопившиеся в избыточном количестве и поступившие в легочный кровоток на фоне феномена реперфузии; 
  • эндотоксины, токсины микроорганизмов и цитокины (интерлейкин-1, -6, фактор некроза опухоли и другие) при сепсисе; при септическом шоке первично под влиянием эндотоксина активируются нейтрофилы, являясь источником кислородных радикалов и гидролитических ферментов, которые вызывают повреждение и гибель эндотелиальных и эпителиальных клеток; 
  • фибрин, продукты паракоагуляции, микроагрегаты и микроэмболы, образовавшиеся при выбросе тканевого фактора (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, ДВС-синдром); 
  • компоненты системы комплимента, способствующие агрегации и секвестрации активных нейтрофилов; они выделяют протеолитические ферменты и токсичные свободные радикалы. Активированные тромбоциты вместе с нейтрофилами образуют микроагрегаты. Эти агрегаты нестойкие, и при восстановлении микроциркуляции в течение 1-2 суток возможно их разрушение. 
Клинические проявления в этой стадии, как правило, отсутствуют. Внутрилегочный шунт составляет 10—15%. Продолжительность стадии — до 6 часов. Может выявляться возрастание ЦВД и повышение давление в легочной артерии. 

При анализе газов наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности при РДС является гипокапния, гипоксия нарастает позже. Часто выявляется алкалоз, возможными причинами которого является гипервентиляция, переливание больших количеств цитратной крови и введение бикарбоната при реанимационных мероприятиях. 

II стадия — интерстициальный отек

В условиях повышения проницаемости эндотелия в интерстициальное пространство перемещается вода, электролиты, белки и форменные элементы крови даже без существенных изменений гидростатического и коллоидно-осмотического давления. Эти нарушения усугубляются следующими факторами: гипопротеинемией на фоне гестоза или массивной кровопотери, массивной инфузионной терапией. 

Перегрузка интерстициального пространства жидкостью ведет к снижению комплайнса легочной ткани (<50 мл/см вод. ст.) за счет набухания мукополисахаридов соединительной ткани. Интерстициальноый отек усиливается при нарушении лимфооттока, транссудат проникает в периальвеолярное пространство и далее — в периваскулярное и перибронхиальное. 

Клиническая картина характеризуется появлением одышки (>20 в мин), тахикардии; аускультативно в легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы; начинает снижаться рО2 (<50 мм рт. ст.) параллельно с развитием гипокапнии. Отмечается пониженная реакция на кислород: после дыхания чистым кислородом РаО2 не повышается. 

Алкалоз, характерный для начальной стадии РДС купируется, но на фоне гипоксии развивается внутриклеточный метаболический ацидоз. Легочный шунт возрастает до 20—25%. 

На рентгенограмме легких отмечается усиление сосудистого компонента легочного рисунка за счет периваскулярного и перибронхиального скопления жидкости, переходящее в интерстициальный отек. 

III стадия — повреждение клеток альвеолярного эпителия

Вначале происходит повреждение клеток альвеолярного эпителия, более чувствительных к гипоксии — пневмоцитов 1 порядка. Более устойчивые пневмоциты 2 порядка не разрушаются, а пролиферируют и частично замешают клетки 1 порядка. Нарушается синтез сурфактанта в легких. 


В клинике нарастают явления дыхательной недостаточности: одышка, гиперпноэ, тахикардия, цианоз, бронхиальное дыхание и влажные хрипы в легких. Мокрота скудная или вообще отсутствует, в отличие от «сердечного» отека легких. В этой стадии развивается респираторный и метаболический ацидоз, повышается РаСО2. 

Рентгенологическая картина характерна — на фоне интерстициального отека — очагоподобные тени («снежная буря»), затем более крупные очаговые и сливные затемнения, преимущественно в задненижних отделах легких. Рентгенологические проявления РДС могут быть симметричными, или с преобладанием на одной стороне. 

IV стадия — альвеолярный отек

При дальнейшем нарушении проницаемости транссудат проникает в альвеолы и затопляет их. Кроме воды отечная жидкость содержит фибриноген, форменные элементы крови, разрушенные пневмоциты. Происходит формирование гиалиновых мембран. 

Постепенно на фоне спадения альвеол нарастает истинный внутрилегочный шунт (сохраняется перфузия невентилируемых альвеол), проявляющийся гипоксемией и гиперкапнией. В то же время, в других участках легких за счет блокады микроциркуляции нарушается перфузия функционирующих альвеол. 

Под влиянием БАБ (гистамина, простагландина F2a) развивается бронхоконстрикция, усиливающая гиповентиляцию. 

Прогрессивно снижается комплайнс легочной ткани, уменьшается альвеолярный объем и функциональная остаточная емкость легких, нарастает артериальная гипоксемия. 

Клиническая картина терминальной стадии определяется нарастанием рефрактерной к кислороду артериальной гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза, сердечно-сосудистой недостаточности, а также присоединением полиорганной недостаточности. Гипоксемия и нарушение метаболических функций легких обуславливают нарушение проницаемости мембран и развитие ряда порочных кругов. Развивается поражение почек, способствующее дополнительной задержке жидкости и шлаков, нарушение детоксикационной функции печени, токсическая миокардиопатия с усугублением органных нарушений микроциркуляции, токсическая энцефалопатия, ведущая к мозговым расстройствам и к стимуляции «нейрогенного» отека легких (С. П. Лысенков, Л. З. Тель, 1996). 

Аускультативно в легких выслушивается ослабленное дыхание, или может быть картина «немого» легкого, когда дыхание не проводится совсем, особенно в задненижних отделах. 

Рентгенологически терминальная стадия характеризуется интенсивным гомогенным затемнением легочной ткани в нижних и средних отделах, сливающимся с тенями сердца и диафрагмы. Воздушными остаются только верхушки легких. 

При лабораторных исследованиях у больных с РДС выявляется гипопротеинемия, обусловленная выходом белка в интерстиций и способствующая развитию гиповолемии и сгущению крови с последующим усугублением нарушений микроциркуляции и дестабилизацией центральной гемодинамики. Нарушение функции печени проявляется нарастанием уровня билирубина и трансаминаз. Выявляется умеренный лейкоцитоз с легким сдвигом влево и относительной лимфопенией. Снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, отмечается токсическая зернистость нейтрофилов. Возрастает уровень «средних молекул». 

Одним из наиболее информативных методов диагностики РДС являются методы определения объема внесосудистой жидкости легких. 

Микроскопически определяется, что часть альвеол замещена гиалиновыми мембранами, содержащими фибрин, остатки клеточных элементов. Характерна мозаичная картина: отдельные участки легких воздушные, другие — отечные и коллабированные. В дальнейшем часто развивается вторичная пневмония. 

В результате поражения эндотелия микрососудов легких развивается не только интерстициальный отек, но и микроциркуляторные нарушения с развитием микротромбозов, ишемическими поражениями легочной паренхимы и последующей деструкцией. Наличие анаэробной микрофлоры на фоне альвеолярного отека, закрывающего доступ кислорода к интерстицию, и местной ишемии приводит к гангрене легкого. 

В поздних стадиях РДС могут преобладать пролиферативные процессы: фибробласты мигрируют в заполненные экссудатом альвеолы и организуют его. В результате резкого снижения количества альвеол и капилляров развивается тяжелая дыхательная недостаточность.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология