Клиническая картина преэклампсии и эклампсии

26 Ноября в 14:53 1046 0


В настоящее время эклампсию рассматривают как результат гипоксических нарушений функции корковых и подкорковых структур, возникающих на фоне гестоза и повышенной чувствительности мозговых структур к гипоксии, клиническим проявлением этого процесса является судорожный припадок. 

Эклампсию следует рассматривать как угрожающее состояние, требующее экстренных лечебных мероприятий. Знание предвестников эклампсии позволяет вовремя предотвратить развитие эклампсии и начать своевременное лечение. 

Клинические проявления преэклампсии достаточно разнообразны и включают следующие жалобы: головную боль, ухудшение зрения в виде пелены, «мушек» перед глазами, болей в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, рвоту, головокружение, боли в пояснице, за грудиной, заложенность носа, кожный зуд, сонливость или нарушение сна. Объективными симптомами преэклампсии также являются гиперемия лица, осиплость голоса, сухой кашель, неадекватное поведение, снижение слуха, мидриаз, цианоз, тахипноэ, ознобы, гипертермия. Появление группы указанных симптомов позволяет заподозрить развитие эклампсии и требует срочной интенсивной терапии. 

Эклампсия чаще всего развивается во время родов — 48—50% (поданным В. Н. Кустарова, В. А. Линде, 2000); во время беременности — в 28—29%, а в послеродовом периоде — в 22—23% случаев. 

Самым ярким симптомом эклампсии являются судороги с потерей сознания (кома). Судорожный припадок продолжается 1—2 мин и включает: 

1) предсудорожный период — мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз (20—30 с); 

2) период тонических судорог — тоническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, цианоз лица (20—30 с); 

3) период клонических судорог — бурные судорожные подергивания мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20—30 с. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена; 

4) период разрешения припадков характеризуется восстановлением ритмичного и глубокого дыхания, исчезновением синюшности кожных покровов, сужением зрачков. Больная некоторое время находится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о случившемся женщина ничего не помнит. Этот период может длиться несколько часов. Серия чередующихся припадков называется status eclampticus. 

Одним из клинических вариантов эклампсии является бессудорожная форма — экламптическая кома, являющаяся прогностически самой тяжелой.

Прогноз при эклампсии и коматозном состоянии ухудшается, если состояние больной отягощается печеночной, почечной недостаточностью, длительным периодом невосстановленного сознания. Интересно заметить, что прогноз для пациенток с так называемой «сухой эклампсией» менее благоприятен, чем у женщин с выраженными отеками. 

Причинами смертельных исходов при критическом течении гестоза могут являться кровоизлияния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких. Эклампсия может осложниться аспирационной пневмонией, ОПН, может развиться психоз, постэкламптическая энцефалопатия различной степени тяжести. 

Для оценки степени тяжести гестоза следует использовать оценочную шкалу (табл. 1).

Таблица 1
Оценка тяжести гестоза (Г. М. Савельева с соавт., 1999) 
Баллы0124
Симптомы
ОтекиНетНа голенях, патологическая прибавка весаНа голенях, передней брюшной стенкеГенерализованные
Протеинурия (г/л)Нет0,033-0,1320,132-1,01,0 и более
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.)Ниже 130130-150150-170170 и выше
Диастолическое давление (мм рт.ст.)Ниже 8585-9090-110110 и выше
Срок появления гестоза (в нед.)Нет36-40 или в родах35-3024-30 и раньше
Гипотрофия плода - отставание ростаНет-Отставание на 1-2 нед.Отставание на 3 и более недель
Фоновые заболеванияНетПроявление заболевания до беременностиПроявление заболевания во время беременностиПроявление заболевания до и во время беременности
До 7 баллов — легкая степень тяжести; 
8 — 11 баллов— средняя;
12 и более — тяжелая .


Для диагностики гестоза, преэклампсии и их осложнении, прогнозирования эффективности терапии, наряду с оценкой состояния глазного дна, биохимических показателей, параметров гемостаза, концентрационных показателей крови, центрального венозного давления, проводится УЗИ жизненно важных органов матери и плода, допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики. 

Объективными критериями тяжелого гестоза и преэклампсии являются: систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше; диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше; протеинурия до 5 г в сутки и выше; олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); тромбоцитопения (100 • 109/л), гипокоагуляция; повышение печеночных ферментов, гипербилирубинемия. Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом состоянии беременной и нередко предшествует эклампсии (Методические указания №99/80 МЗ РФ, 1999). 

Интервал значений клинических показателей, биохимических и гемостазиологических параметров при нормально протекающей беременности и при гестозе легкой и средней степени по данным В. Н. Серова, С. А. Маркина (1987), И. Б. Манухина с соавт. (1990) и нашим данным (В. В. Батайкина, 2000) приведен в табл. 2.

Таблица 2
Клинические показатели и параметры гомеостаза при нормальной и осложненной гестозом беременности
ПоказательПоказатели при неосложненной беременностиПоказатели при гестозе легкой и средней степени
Частота сердечных сокращений
Среднее артериальное давление*
Центральное венозное давление
Объем циркулирующей крови Гематокрит*
Гемоглобин*
Лимфоциты
Общий белок
Тромбоциты*
Протромбиновый индекс* Фибриноген*
Спонтанный фибринолиз* Антитромбин-III*
Креатинин*
Мочевина плазмы*
Натрий плазмы
Осмоляльность плазмы
Кортизол плазмы крови
Белок в моче
Суточное количество мочи
80-85 в 1 мин

95 мм рт. ст.

50-120 мм вод. ст.

82,2 мл/кг
34-36 л/л
116±8 г/л
20-28%
62-64 г/л
265±32* 109/л
100±7,6%
3,9±0,5 г/л
29±2,8%
87±8%
0,047±0,01 ммоль/л
3,5±1 ммоль/л
134-137 ммоль/л
279-283 мосм/кг
160-840 ммоль/л
0
1050-1800 мл/сут
90-100 в 1 мин

112±15 ммрт. ст.

35-50 мм вод. ст.

75 мл/кг (не ниже)
30-34 л/л
113±12 г/л
19% (не ниже)
60-62 г/л
230±37*109/л
105,8±9,4%
4,3±0,7 г/л
23±8% (не ниже)
81±7% (не ниже)
0,06±0,01 ммоль/л
4,8±1 ммоль/л
140-145 ммоль/л
290-310 мосм/кг
840-1000 ммоль/л
0,5±0,1
800-1000 мл/сут.
(* - данные авторов) 

Выход значений параметров гомеостаза за указанные пределы свидетельствует о декомпенсированном характере течения патологии, и такие изменения должны учитываться при оценке тяжести заболевания, эффективности проводимой терапии и обосновании возможности или невозможности дальнейшего пролонгирования беременности.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология