Классификация, критерии диагностики и патофизиология сепсиса

27 Ноября в 10:01 8907 0


Несмотря на все успехи теоретической и практической медицины, сепсис остается одной из нерешенных проблем XX века. Об этом красноречиво свидетельствуют следующие цифры: летальность при септическом шоке в 1909 г. была 41%, в 1985 г. она составила 40% (Sanford J., 1985). Послеродовая инфекция является ведущей в структуре материнской смертности.

В последнее десятилетие существенно изменились взгляды на этиопатогенез сепсиса, разработаны новые диагностические подходы. Более глубокое понимание патофизиологических механизмов этого процесса позволило предложить новые патогенетически обоснованные методы терапии данного состояния. 

По мере расшифровки иммунных механизмов сместились акценты от ведущей и единственной роли инфекционного агента к пониманию определяющего значения реактивности макроорганизма. Более того, выявлена роль генетической детерминации в развитии сепсиса. 

Классическое определение сепсиса звучит так: Сепсис — это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной и вирусной флоры из очага инфекции в кровяное русло, лимфатические пути, а из них— во все органы и ткани организма.

Сегодня сепсис рассматривается как генерализованный инфекционно-воспалительный процесс, в основе которого лежит интегральное взаимодействие микро- и макроорганизма, определяемое индивидуальными особенностями последнего. 

В настоящее время наибольшее признание и распространение получили диагностические критерии и классификация, принятая согласительной конференцией по сепсису по предложению R. Bone в 1993 году (см. табл. 11). Достоинства предложенного подхода заключаются с одной стороны — в простоте, с другой — в достаточно высокой взаимосвязи клинико-лабораторных критериев с генерализованным воспалением и возможности унифицированного подхода к диагностике и терапии данного состояния. 

Таблица 1
Определение сепсиса согласно конференции по консенсусу ACCP/SCCM
ИнфекцияМикробный феномен, характеризуется воспалительной реакцией на наличие микроорганизмов или на проникновение в обычно стерильную ткань этих организмов
БактериемияНаличие живых бактерий в крови
Синдром системного воспалительного ответа (SIRS)Системная воспалительная реакция на одну из множества клинических причин (инфекция, панкреатит, повреждение тканей, травма, ишемия, экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как α-ФНО)

Сепсис

Системная реакция на инфекцию; реакция манифестиру­ет в виде двух или более признаков:

Облигатные диагностические критерии сепсиса:

  • температура выше 38°С или гипотермия ниже 36° С;
  • тахикардия (ЧСС > 90 в мин);
  • тахипноэ (ЧД>20 в мин или раСО2<32 мм рт.ст.);
  • лейкоциты > 12 • 109/л, или < 4 • 109/л или незрелые фор­мы более 10%.

Факультативные диагностические критерии сепсиса:

  • бактериемия (выявляется не более чем в 40% случаев);
  • эндотоксемия (выявляется в 60-80%);
  • тромбоцитопения (< 100 • 109/л) - в 10% случаев;
  • снижение AT-III < 70% (выявляется в 80% случаев).

Тяжелый сепсис

Сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией:

  • нарушение психического статуса (психоз, делирий, ог­лушение, сопор);
  • гипоксия: раО2 <75 мм рт. ст.;
  • лактатемия;
  • олигурия (диурез < 30 мл/час);
  • коагулопатия (тромбоцитопения или ДВС-синдром);
  • нарушение функции печени (холестаз).

Гипотония определяется как систолическое АД < 90 мм рт.ст. или снижение систолического АД > чем на 40 мм рт.ст. от исходного при отсутствии других причин гипотонии.

Септический шок

Сепсис с гипотонией (см. выше), несмотря на адекватное возмещение объема, вместе с нарушением перфузии.

Синдром полиорганной дисфунк­ции

Измененная функция органов у пациента с острой фор­мой болезни такого рода, что гомеостаз без вмешатель­ства не может поддерживаться.


Диагноз «сепсис» не вызывает сомнений при сочетании 3 критериев: наличия очага инфекционного воспаления, присутствия SIRS (критерий выброса медиаторов воспаления в системную циркуляцию), признака органно-системной дисфункции или появления отдаленных пиемических очагов— критерий генерализации процесса (В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий, 2000). 

Наиболее часто септический шок (СШ) вызывается грамототрицательными возбудителями (кишечная палочка, клебсиелла, протей), а также анаэробами. На долю грамположительных бактерий в провокации СШ приходится 5%. Особенностью этих бактерий является то, что они выделяют экзотоксины, которые повреждают ткани (гемолизин стафилококков, экзотоксин дифтерийных бактерий и стрептолизин О, экзотоксин клостридий, вызывающий некроз мышц и почек). 


Кроме бактерий, СШ могут провоцировать грибки, вирусы, риккетсии, простейшие. 

В акушерстве, в зависимости от срока заболевания, различают ранний сепсис, развивающийся в первые 14 дней после аборта или родов, и поздний — после 14 дней. По длительности течения выделяют (Я. П. Сольский с соавт., 1979): 
  • молниеносный сепсис, который возникает в первые часы или дни после родов, характеризуется тяжелым течением, часто заканчивается летальным исходом в течение суток; 
  • средний по продолжительности сепсис течет остро 2—3 недели; 
  • затяжной сепсис длится до 2—3 месяцев. 
Акушерский сепсис чаще всего развивается в результате недостаточного лечения локальных гнойно-септических осложнений. 

Входными воротами для инфекции в послеродовом периоде чаще всего являются разрывы стенок влагалища, шейки матки, плацентарная площадка. В редких случаях источником могут быть другие очаги — экстрагенитальные заболевания. Кроме того, причинами возникновения сепсиса в послеоперационном периоде могут быть внутрисосудистые катетеры, катетеры в мочевом пузыре, эндотрахеальные трубки и др. 

В настоящее время все чаще возбудителями септических состояний являются представители условно-патогенной флоры, составляющие часть нормальной микрофлоры организма и проникающие в кровоток в процессе транслокации. Факторы, способствующие транслокации бактерий, рассмотрены в главе «Полиорганная недостаточность». Парадоксальность ситуации заключается в том, что иммунная система человека не предназначена для борьбы с условно-патогенной флорой, поскольку микрофлору биоценозов макроорганизма вообще можно представить как особую «пятую» тканевую структуру, наряду с эпителиальной, мышечной, соединительной и нервной тканями. И поэтому иммунная реакция на нее не может быть выраженной в здоровом организме. Кроме того, в патогенезе септических состояний важна не только качественная, но и количественная оценка возбудителя, т. е. адекватность микробной нагрузки защитным силам организма (Н. В. Белобородова, Е. Н. Бачинская, 2000). 

Пусковым механизмом сепсиса является, стимуляция клеток макроорганизма чрезмерным количеством бактерий или их фрагментов. 

Факторами вирулентности бактерий являются: адгезины — бактериальные белки, ответственные за первую ступень взаимодействия с хозяином; инвазины, позволяющие бактериям проникать внутрь клетки; агрессины, повреждающие клетки-мишени; импедины — бактериальные компоненты, ингибирующие защитные механизмы макроорганизма; модулины, индуцирующие синтез цитокинов. При распаде бактерий выделяются эндотоксин, действие которого реализуется в основном через активацию клеток иммунной системы — Т-лимфоцитов и макрофагов. 

Основными медиаторами сепсиса, выделяемыми клетками хозяина в ответ на стимуляцию, являются: лейкотриены (LtB4, LtC4, LtE4), простагландины (PgE2, Pgl2, TxA2), кислородные метаболиты, белки каскада комплемента, гистамин, серотонин, фактор Хагемана, брадикинин, оксид азота, фактор активации тромбоцитов (PAF), эндорфины, противоспалительные цитокины: фактор некроза опухоли (TNF-α), интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8); противовоспалительные цитокины: ИЛ-10, трансформирующий ростовой фактор-Р, (TGF-β1). 

На уровне организма эндотоксин и медиаторы сепсиса запускают следующие механизмы: 

1. Активируется система комплемента, происходит накопление вазоактивных веществ, медиаторов и гормонов. Происходит разрушение тромбоцитов, дегрануляция тучных клеток с выделением серотонина и гистамина. Эти вещества, обладающие вазодилятирующими свойствами в большом круге кровообращения, оказывают мощное вазоконстрикторное действие в малом круге, способствуя повышению периферического сопротивления в малом круге, открытию артериовенозных шунтов и развитию гипоксемии уже на ранних стадиях септического процесса. 

2. Экзотоксин вызывает выброс в кровь катехоламинов как из мозгового слоя надпочечников, так и из симпатических нервных окончаний, в результате чего происходит стойкий спазм артериол и венул, повышение общего периферического сопротивления, уменьшение венозного возврата и снижение сердечного выброса. Однако вскоре наступает истощение мозгового слоя надпочечников, кроме того, по мере прогрессирования процесса начинает преобладать потенциал вазодилятаторов, и вазоконстрикция сменяется стойкой вазодилятацией и венозным стазом. 

3. Эндотоксин запускает внутренний механизм свертывания крови путем активации фактора Хагемана и обнажения коллагеновых структур. Повреждение сосудистого эндотелия с выделением тромбопластина и активация системы комплемента запускает внешний механизм коагуляции. В результате взаимодействия эндотоксина с тромбоцитами происходит их агрегация, высвобождение АДФ, серотонина, гистамина и затем — разрушение кровяных пластинок. Эритроциты под действием эндотоксина гемолизируются с высвобождением эритроцитарного тромбопластина. Все это способствует развитию ДВС-синдрома, являющегося обязательным компонентом септических состояний. 

Схема патофизиологии сепсиса представлена на схеме 1. 

Схема патофизиологии сепсиса (Л. И. Винницкий с соавт., 1997)
Схема 1. Схема патофизиологии сепсиса (Л. И. Винницкий с соавт., 1997)

Противоинфекционные барьеры организма включают 3 уровня: 
I — колонизационная резистентность; 
II — барьеры на пути инвазии (кожа, слизистые оболочки, секрет); 
III — фагоцитарная система организма (циркулирующие моноциты, тканевые макрофаги и нейтрофилы, реакции антиген- антитело). 

При микробной нагрузке, адекватной для иммунной системы больного, активизируются противовоспалительные факторы, и достигается равновесие с медиаторами воспаления, что приводит к благоприятному исходу. Чрезмерная микробная нагрузка приводит к нарушению равновесия, преобладанию провоспалительных медиаторов, развитию клиники сепсиса, шока и полиорганной недостаточности.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология