Интенсивная терапия сепсиса и септического шока

27 Ноября в 10:25 1640 0


Традиционная схема лечения сепсиса и септического шока включает в себя следующие моменты: 

I. Ликвидация очага сепсиса. Удаление матки производится при ухудшении состояния после выскабливания, явлениях острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, признаках раздражения брюшины, наличии гноя в брюшной полости, перфорации матки, при анаэробной инфекции, при отсутствии эффекта от лечения в течение 6—12 часов. 

II. Обеспечение оптимального уровня доставки кислорода. Гипоксемию купируют ингаляциями гипероксических смесей. При патологии в легких ингаляции кислорода даже в высокой концентрации бывает недостаточной. В таких случаях используют дыхание с ПДКВ (положительным давлением в конце выдоха) 5—10 см водного столба (0,49—0,98 кПа). Своевременное использование метода ПДКВ уменьшает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких. Показанием к последней является неэффективность СД ППД (спонтанного дыхания под положительным давлением), а также увеличение рСО2 в крови выше 9,33 кПа, уменьшение рО2 ниже 6,65 кПа и снижение pH ниже 7,1 при постоянном положительном давлении в дыхательных путях +5 см водного столба и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 60%.

Поддержание сердечного выброса (инотропная поддержка — дофамин 2—10 мкг/кг/мин, норадреналин 0,05 мкг/кг/мин, адреналин > 0, 3 мкг/кг/мин) при САД 50—65 мм рт. ст.; назначают один из сердечных гликозидов — коргликон, строфантин. С кардиотрофической целью эффективно введение больших доз инсулина (1,5 ЕД/кг) с 40% глюкозой (1 г/кг) и 10 ммоль КСl (10 мл 7, 45% р-ра). 

Для восстановления адекватной тканевой перфузии необходимым мероприятием является коррекция внутрисосудистого объема. Для этого вводятся кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1. Инфузию начинают с переливания декстранов, которые быстрее ликвидируют гиповолемию, поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы. В качестве плазмозаменителей используют реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, реоглюман, растворы гидроксиэтилкрахмала; важно отметить, что при явлениях гипокоагуляции реополиглюкин не вводится! Переливаются сбалансированные солевые растворы, растворы глюкозы. Кровь переливается только по строгим показаниям — при выраженной анемии. 

Скорость инфузии при септическом шоке в первые 15—20 минут должна составлять 100 мл/мин, затем продолжаться в обычном темпе под контролем показателей диуреза и гемодинамики (А. П. Зильбер, Е. М. Шифман, 1997). 

III. Поддержание экологии желудочно-кишечного тракта. 

А) Селективная деконтаминация кишечника. Б. Р. Гельфанд с соавт. (1997) предлагает следующую схему: введение per os или через зонд неабсорбируемых антибиотиков — полимиксин, тобрамицин, амфотерицин, нистатин; или (второй режим) — таривид, полимиксин, дифлюкан.

Б) Рациональная антибиотикотерапия. 

В) Энтеральное питание с использованием цельного белка — 2—3 г/кг в сутки; дополнительное введение глутаминовой кисло¬ты (20—40 мл 10% кальция глутамината ежедневно); обеспечение энергией (40% небелковых калорий). 

Г) Введение протекторов (соматотропного гормона), предупреждающего развитие стрессовых язв и панкреатита, блокирующего продукцию цитокинов.

IV. Антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии со следующими принципами: 
1) необходимо, чтобы антибиотики закрывали весь спектр микробной флоры; 
2) она должна продолжаться до полного регресса симптомов; 
3) если после 2—3-х дней адекватной антибактериальной терапии нет улучшения — необходима повторная санация инфекционного очага. 

Монотерапия антибиотиками может проводиться: 
  • хинолонами (если возбудитель — не St. aureus); 
  • пиперациллином (тазобактамом); 
  • цефалоспоринами IV поколения; 
  • карбопенемами (имипенем); 
  • ванкомицином (эффективен против St. aureus); 
  • клиндомицином. 
Комбинированная антибиотикотерапия проводится сочетанием последних 4 препаратов с аминогликозидами или комбинацией цефалоспоринов с аминогликозидами, метрогилом и ванкомицином. 

Предлагаются следующие частные варианты антибактериальной терапии: 
  • при тяжелой септицемии с лейкоцитозом эффективно сочетание карбенициллина с цефалоспоринами и гентамицином; 
  • при септическом очаге в брюшной полости или в малом тазу: гентамицин с линкомицином и ампициллином; 
  • в случае генерализованной инфекции, вызванной бактероидами, эффективны линкомицин или клиндамицин; 
  • уремические формы инфекции лечатся гентамицином с пенициллином или цефалоспоринами с канамицином и левомицетаном. 
Более подробно комбинации антибиотиков изложены в табл. 1.

Таблица 1
Выбор антибактериальных средств (А. И. Мартынов, 1998) 
Патогенные
микроорганизмы
Основной
препарат
Резервный
препарат

Грамположительные кокки: 

Pneumococcus или стрепто­кокки групп А,В,С,G

Бензилпенициллин

Цефалоспорины*, ванко­мицин, эритромицин

Enterococcus:

— инфекция мочевых путей

— эндокардит и другие серьезные инфекции


Ампициллин или амоксициллин

Бензилпенициллин + гентамицин


Норфлоксацин, ципрофлоксацин

Ванкомицин + гентами­цин

S. aureus или S. epidermidis
— метициллин-
чувствительные

— метициллин-
резистентные

Полусинтетические
пенициллины


Ванкомицин


Цефалоспорины*, ванкомицин


Триметоприм-сульфа-метоксазол

Эндокардит

<-?Добавить рифампцин

<-?Добавить гентами­цин

Анаэробы:

Peptococcus, peptostreptococcus

Bacteroides melaninogenicus

Bacteroides fragilis

Clostridium perfringens

Clostridium tetani

Clostridium difficile


Бензилпенициллин

Бензилпенициллин

Клиндамицин, метронидазол

Бензилпенициллин

Бензилпенициллин

Ванкомицин


Клиндамицин, ванко­мицин

Клиндамицин, метро­нидазол

Имипенем, цефокситин

Клиндамицин

Тетрациклин

Метронидазол

Аэробные грамотрицательные бактерии:

Acinetobacter

Esherichia coli

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus (индолположительные)

Haemophilus influmza


Имипенем

Ампициллин или триметоприм -сульфаметоксазол

Цефотаксим или цефтриаксон

Цефотаксим или цеф­триаксон


Тикарциллин, аминогликозиды

Азтреонам, имипенем

Азтреонам, аминогликозиды

Цефуроксим

Тяжелые инфекцииАмпициллин
или
амоксициллин
Триметоприм-
сульфа-метоксазол,
цефотаксин,
цефтриаксон

Другие:

Legionella pneumophilia

Pseudomonas aureginosa

Эритромицин

Тикарциллин или цефтазидим + аминогликозид

Рифампицин, триметоприм-сульфаметоксазол

Азтреонам или имипе­нем + аминогликозид

* Первое поколение цефалоспоринов не используют тогда, когда в анамнезе имеется выраженная аллергическая реакция на пенициллины.  В таких случаях применяют ванкомицин.

Особую трудность представляет лечение СШ после предшествующей антибактериальной терапии. В этом случае эффективно введение следующих химиопрепаратов. 

Широко применяется фурагин (производное нитрофуранов), который эффективен в отношении стафилококков, стрептококков, дизентерийной и кишечной палочки, возбудителя газовой гангрены, палочки паратифа. Вводят его в виде 0,1% раствора 300—500 мл капельно 1—2 раза в растворе глюкозы (до 5—7 раз на курс). 

Для борьбы с анаэробными кокками и фузобактериями терапию можно усилить назначением метронидазола по 500 мг в/в каждые 8 ч. 

При подозрении или подтверждении, что возбудителем является сине-гнойная палочка, вульгарный протей, кишечная или дизентерийная палочка, возбудитель газовой гангрены, сальмонелла, стафилококк, стрептококк, к антибактериальной терапии можно подключить диоксидин. Он вводится внутривенно 2—3 раза в сутки в виде 0,1—0,2 % р-ра 300 мг капельно на физиологическом растворе в течение 7—10 дней (5—6 мг/кг). 

V. Гормональная терапия. 
1. Применяются кортикостероиды: 
  • метилпреднизолон вводится в дозе 30 мг/кг болюсно, затем 4—5мг/кг — поддерживающая доза. 
  • дексаметазон — 5 мг/кг в/в; 
2. Анаболические гормоны: 
  • ретаболил или феноболил 1 мл в/ м 1 раз в неделю; 
3. Эффективно назначение соматостатина, обладающего протекторным действием при шоке. 

VI. Иммунотерапия сепсиса. 

Антистафилококковая плазма вводится по 200—250 мл через 1—2 дня в течение 7—10 дней, антистафилококковый анатоксин назначается по 4 инъекции в возрастающей дозировке, антистафилококковый γ-глобулин — по 60—180 ME в/м ежедневно в течение 7—12 дней. 

С иммуностимулирующей целью назначается декарис (левамизол), Т-активин, тималин. 

Эффективно включение в комплекс иммунотерапии человеческого лейкоцитарного интерферона — ЧЛИ — в дозе 10 000 ед/ кг массы (суточная доза). Синтетический препарат — реаферон, интрон в дозе 100 000 ЕД/кг массы. Усиливает действие интерферона введение витамина Е, являющегося протектором инетрферона и хорошим антиоксидантом. 

Пентаглобин (препарат человеческого иммуноглобулина, содержащий 38 г/л IgG, 6 г/л IgM, 6 г/л IgA), применяется по 5 мг/кг/сут в течение 3 дней. 

VII. Коррекция гомеостаза

Инфузионная терапия направлена на устранение гиповолемии, расстройства сердечной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена. Объем и состав трансфузий определяют строго индивидуально, учитывая состояние, физиологические потери и объем питания. С целью дезинтоксикации у взрослых вводится 3—4 л кристаллоидов, гемодеза и проводится форсированный диурез (фуросемид, маннитол). 

Гиповолемию устраняют введением 10% раствора альбумина 10 мл/кг; гемодеза 15—20 мл/кг, растворов реополиглюкина, гидроксиэтилкрахмала. С целью улучшения почечного кровотока, повышения скорости гломерулярной фильтрации, снижения давления в сосудах малого круга кровообращения применяют 2,4% раствор эуфиллина из расчета 0,1 мл/кг массы тела и глюкозо-новокаиновую смесь в соотношении 3:1. 

Коррекцию электролитных нарушений и баланса КОС проводят с учетом суточной потребности ионов и лабораторных показателей. 

В качестве парентерального питания и с дезинтоксикационной целью применяют 10—20% раствор глюкозы, аминон, липофундин и другие препараты. 

В профилактике и лечении нарушений микроциркуляции основное внимание уделяют снятию спазма сосудов и увеличению минутного объема крови. С целью улучшения реологических свойств крови вводят антисладжинговые препараты: реополиглюкин, трентал, курантил. Особое значение придают гепаринотерапии, так как при достаточной дозировке препарат предотвращает или прерывает массивное внутрисосудистое свертывание и способствует улучшению кровотока в почках, печени, кишечнике. 

В тяжелых случаях гепарин назначают в дозе 200—300—500 ЕД/кг массы тела. Введение препарата осуществляют под контролем времени свертывания крови. Лечебный эффект гепарина достигается при удлинении времени свертывания в 1,5 — 2 раза, поэтому лечебную дозу определяют индивидуально в зависимости от колебаний времени свертывания. При выраженном периферическом спазме сосудов гепарин вводят внутривенно. Отменяют препарат постепенно, в течение 2—3 дней, снижая при этом дозу. При гипокоагуляции и угрозе кровотечения гепарин не вводится! 

При развитии ДВС-синдрома обязательным является введение препаратов — донаторов AT-III (СЗП, кубернин), в стадии активации фибринолиза — ингибиторов протеолитических ферментов. 

При септическом шоке ингибиторы протеаз вводят также с целью снижения активности калликреин-кининовой системы, снижения гиперферментемии: контрикал, трасилол не менее 10 тыс. ЕД в час капельно. 

При сепсисе необходимо полностью удовлетворить потребность организма в белке и энергетических субстратах. Следует максимум усилий приложить для проведения рационального перорального питания в каждом конкретном случае. Если все меры, включая зондовое питание, не обеспечивают потребности, проводят частичное парентеральное питание. 

VIII. Дополнение традиционной терапии методами экстракорпоральной гемокоррекции (гемосорбция, плазмаферез и плазмофильтрация, перфузия ксеноселезенки, методы фотомодифика¬ции крови, непрямого электрохимического окисления крови и др.) эффективно и патогенетически обосновано (А. Л. Коспоченко, 2000). При тяжелом сепсисе применение некоторых из этих методов позволяет снизить летальность в 2 раза (К. П. Жидков с соавт., 1997).

Мы посчитали необходимым коротко осветить некоторые новые перспективные направления интенсивной терапии сепсиса, направленные на ограничение реакции генерализованного воспаления (В. А. Руднов, Д. А. Вишницкий, 2000): 

1. Селективная антицитокиновая терапия предполагает нейтрализацию провоспалительных цитокинов с помощью моноклональных антител, рекомбинантных антагонистов их рецепторов или искусственных растворимых рецепторов, ограничивающих эффект воспаления. К этому же направлению можно отнести использование методов, восстанавливающих активность моноцитов — плазмаферез, введение γ-интерферона, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. 

2. Экстракорпоральная элиминация цитокинов (пролонгированная гемо- и гемодиафильтрация) с использованием специальных фильтров для избирательного удаления цитокинов. 

3. Неспецифическая антицитокиновая терапия посредством введения ряда известных препаратов. 
А) Так, гидроксиэтил крахмал (ГЭК) предупреждает активацию эндотелия и его вторичное повреждение, не изменяя функциональную активность моноцитов. 
Б) Введение препаратов AT-III снижает высвобождение ряда медиаторов и провоспалительных цитокинов. 
В) Пентоксифилин (трентал) и соматостатин ограничивают эндотоксин-индуцированную секрецию TNF и его синтез, а гипоксия, наоборот, увеличивает плотность рецепторов к TNF. 

Несмотря на теоретическое обоснование, апробация этих методов и препаратов в клинике не всегда дает однозначный результат. Поэтому вопрос их широкого применения носит пока дискуссионный характер. Возможно, дифференцированный подход к назначению иммуномодулирующих препаратов позволит получить хороший эффект у большинства больных.

Так, по мнению R. С. Bone (1993), больным с массивной (персистирующей) провоспалительной симптоматикой показаны противовоспалительные медикаментозные средства (глюкокортикоиды, моноклональные антитела, особенно к TNF-α, рекомбинантный антагонист рецептора человеческого ИЛ-1, ингибитор фактора активации тромбоцитов и др.). 

У больных с анергией вследствие избыточной противовоспалительной реакции больший эффект дают препараты, стимулирующие иммунную систему: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, интерферон-γ (макрофагактивируемый цитокин). 

Пациентам без преобладания какого-то определенного варианта иммунологических нарушений эффективно применение ибупрофена, обладающего как противовоспалительным, так и иммуностимулирующим действием (вследствие блокады PgE2). 

В заключение хотелось бы отметить решающую роль временного фактора в успешной профилактике и лечении сепсиса. Так, например, эффективная пред- и интраоперационная антибактериальная профилактика позволяет избежать накопления микробов и бактериальных модулинов в шоковом органе. 

Своевременное восстановление нарушений микроциркуляции и нормализация транспорта О2 в критических состояниях снижает масштабы транслокации микробов через нарушенные естественные барьеры. 

Применение Ig (пентаглобина), связывающего микробные антигены и их токсины, усиливающего опсонизацию и фагоцитоз, наиболее результативно в ранней фазе септического шока («теплой стадии»). 

Первоочередность ликвидации очага сепсиса (хирургическая санация и антибактериальная терапия) вообще не подлежит сомнению. Основой лечебной тактики при септическом шоке должно быть положение «Пациент слишком болен, чтобы откладывать оперативное вмешательство».

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология