Интенсивная терапия отека легких

02 Декабря в 8:40 1799 0


В первую очередь необходимо определиться, какими механизмами вызван отек легких у данной больной, соответственно, лечение должно быть направлено на коррекцию именно этого звена: при легочной гипертензии на фоне гипергидратации, повышения гидростатического давления в капиллярах — это применение диуретиков, периферических вазодилятаторов и ганглиоблокаторов, инотропная поддержка. 

При нарушении проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны к лечению добавляются глюкокортикоиды, капилляропротекторы, антигистаминные препараты, крайне осторожно и дифференцировано проводится инфузионная терапия. В этой ситуации полезно использовать альбуминовый тест, предложенный Г. А. Рябовым с соавт. (1991).

Снижение онкотического давления плазмы корректируется введением альбумина, свежезамороженной плазмы, дегидратационной терапией. 

К срочным мерам, традиционно применяющимся при лечении отека, можно отнести: 
  • пеногашение (30% этиловый спирт, антифомсилан); 
  • оксигенотерапию; 
  • ИВЛ в режиме гипервентиляции с положительным давлением на выдохе. 
Медикаментозная терапия включает: 
  • периферические вазодилятаторы; 
  • нейровегетативную блокаду (ганглиоблокаторы, аминазин); 
  • введение сердечных гликозидов и других кардиотоников (допамина, добутрекса); 
  • при снижении онкотического давления — стимуляция диуреза лазиксом и введение альбумина, плазмы; 
  • применение препаратов, нормализующих проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны (антигистаминные препараты, протекторы эндотелия, глюкокортикоиды, антиоксиданты);
  • устранение метаболического ацидоза. 
В настоящее время основное место в медикаментозной терапии отека легких и сердечной недостаточности занимают периферические вазодилятаторы. Эти препараты, не оказывая прямого действия на миокард, значительно усиливают насосную функцию сердечной мышцы и улучшают гемодинамику, уменьшая преднагрузку и постнагрузку на сердце. Преднагрузка — величина крови, притекающая к сердцу; постнагрузка определяется сопротивлением артериальных сосудов. Вазодилятаторы уменьшают приток к сердцу за счет увеличения емкости венозного русла и минутного объема (за счет увеличения артериального русла). При легочной гипертензии лучше опорожняется левый желудочек, увеличивается сердечный выброс. 

Периферические вазодилятаторы делятся на 3 группы: преимущественно артериальные, венозные и смешанного действия. 

Артериальные вазодилятаторы (фентоламин, гидралазин, нифедипин) показаны при сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии и при повышении общего периферического сопротивления. Антагонисты кальция являются также коронародилятаторами и улучшают кровообращение в миокарде. 

Венозные вазодилятаторы (нитроглицерин, нитраты пролонгированного действия, сиднофарм) в экстренной ситуации могут вводиться внутривенно, однако не рекомендуется снижать артериальное давление более чем на одну треть от исходного. Применяется 1% спиртовой раствор нитроглицерина: 1 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно от 5—10 кап. в минуту, а также под язык или на слизистую носа по 1-3 капли с постоянным контролем АД. 


Вазодилятаторы смешанного действия (нитропруссид натрия, изокет, перлинганит, празозин, адверзутен, капотен) показаны при застойных явлениях в малом и большом кругах кровообращения. Они уменьшают застой в легких, увеличивают объем крови, выбрасываемый в аорту. Перлинганит вводится капельно (1 мл на 500 мл 5% глюкозы) со скоростью 5—10 капель в минуту (0,5—5 мкг/кг в мин) под контролем АД, не более 4 часов. Как и другие нитраты, при более длительном применении перлинганит может вызвать симптомы отравления цианидами. Для уменьшения токсического эффекта рекомендуется вводить одновременно гидроксикобаламин. 

После внутривенного применения переходят на пероральный прием празозина 3—10 мг в сутки, каптоприла 25—50 мг в сутки, нитросорбида 20 мг каждые 4—5 часов под язык или per os. 

Наряду с рассмотренными выше сердечными гликозидами — строфантином, коргликоном и др., в качестве кардиотоников при острой левожелудочковой недостаточности применяются симпатомиметики. Допамин вводится внутривенно в дозе 1—5 мкг/кг/мин, добутамин (добутрекс) — с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин с увеличением дозы каждые 15 — 30 мин. Возможно одновременное применение этих препаратов с норадреналином (8 мкг/кг/мин). 

Имеются сообщения об успешном лечении отека легких с помощью гипербарической оксигенации. 

Для «разгрузки» малого круга кровообращения и снижения давления в легочной артерии Г. Н. Гиммельфарб с соавт. (1988) рекомендуют вводить фосфобион в дозе и со скоростью 0,05 мг/ (кг • мин). Его опыт основывается на лечении 200 больных с признаками легочной гипертензии. 

Что же касается водного режима больного, то на момент лечения отека максимально ограничивают глюкозо-солевые растворы. Введение глюкозы оправдано в составе 20% растворов глюкозо-калиево-инсулиновых смесей. Как показали наши исследования, в условиях отека в ткани легких активируются гликогенолитические процессы и возникает относительный дефицит инсулина в ткани легкого. Поэтому мы рекомендуем вести расчет инсулина в следующей пропорции: 1 ЕД инсулина на 1 г сухого вещества глюкозы. Такой же дефицит возникает в условиях гипергидратации ткани легкого и для глюкокортикоидов (С. П. Лысенков, Л. З. Тель, 1996). 

После купирования альвеолярного отека легких суточную потребность в жидкости необходимо уменьшить на 50% (как у больных с III ст. сердечной недостаточности), постепенно увеличивая до нормы в течение нескольких суток.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология