Интенсивная терапия асфиксии новорожденного

06 Декабря в 11:23 1073 0


Алгоритм действий при наличии мекония в амниотической жидкости

Наличие мекония в амниотической жидкости является абсолютным признаком гипоксии плода. Возможность аспирации мекониальной жидкости усугубляет прогноз. При этом важно своевременно начать лечебные мероприятия. Синдром аспирации мекония развивается, как правило, у переношенных детей и детей с дефицитом массы тела при рождении. Считается, что попадание мекония в околоплодные воды есть результат усиленной перистальтики кишечника в ответ на гипоксический спазм сосудов брыжейки. Кроме того, возникшая гипоксия приводит к повышению активности дыхательных движений, что способствует аспирации мекония, попаданию его в легкие, бронхи и бронхиолы, закупорке их. Вследствие этого возникают ателектазы, шунтирование крови в легких и снижение растяжимости легких. 

Клинически это проявляется окрашиванием кожи, ногтей, пуповины в желто-зеленый цвет, синдромом дыхательных расстройств, брадикардией (при обильной аспирации), симптомами шока. Кожа может быть бледная, ребенок хватает воздух открытым ртом. Нарастают симптомы поражения ЦНС. Возможно присоединение клиники пневмоторакса и пневмомедиастинума (в 10—20%). 

Какова последовательность действий медицинского персонала в этой ситуации? 

1. До рождения плечиков очистить рот, ротоглотку и заднюю глотку с помощью электроотсоса. 

2. Сразу после рождения поместить ребенка на теплый стол с подогревом. 

3. Еще раз очистить ротоглотку от содержимого. До этого не пытаться вдувать в легкие воздух! 

4. Произвести интубацию трахеи и постараться удалить меконий из нижних отделов легких. Эту манипуляцию должен проводить специалист, хорошо владеющий техникой интубации и санации трахеобронхиального дерева. В частности, для лаважа трахеобронхиального дерева используется 5 мл подогретого изотонического раствора. Между каждым промыванием можно провести минутный перерыв, сопровождающийся искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). 

5. Через 5 мин провести орогастральный зонд и удалить желудочное содержимое. Этот прием предупреждает повторную аспирацию. 

6. Если требуется транспортировка на фоне ИВЛ, то зонд не удаляют и не закрывают. Следует знать, что у этой категории больных проведение ИВЛ опасно развитием таких осложнений, как спонтанный и напряженный пневмоторакс, интерстициальная эмфизема и пневмомедиастинум. Спонтанный пневмоторакс встречается у 1—2% всех новорожденных и чаще протекает бессимптомно. При использовании режима ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) частота напряженного пневмоторакса увеличивается до 15% (Frank, 1996). 


Клиническая патофизиология поступления воздуха за пределы физиологических пространств заключается в повышении внутрилегочного давления, перерастяжении легких, особенно в области корня легких, где механическая сила растяжения наиболее велика. Воздух начинает распространяться по ходу сосудов и перибронхиально, проникая в интерстиций, средостение, либо в плевральную полость. 

В клинической картине обращает на себя внимание резкое ухудшение состояния ребенка, нарастающая гипоксия, дыхательная недостаточность, нарушения ритма сердца, нарушения со стороны ЦНС. Настороженность при ведении этой категории новорожденных в плане возможности развития указанных осложнений позволяет вовремя их ликвидировать. 

Дифференциальный диагноз следует проводить с диафрагмальной грыжей, но в последнем случае живот запавший, а при напряженном пневмотораксе — выпяченный. Для установления диагноза используют признаки смещения средостения в противоположную сторону, отсутствие верхушечного толчка в типичном месте, тимпанит, ослабление дыхательных шумов. Рентгенография грудной клетки и торакальная диафаноскопия с помощью «холодного света» позволяет установить окончательный диагноз. 

Лечение напряженного пневмоторакса требует, как правило, экстренного вмешательства и заключается в проведении плевральной функции во 2—3-м межреберье по среднеключичной линии. После этого устанавливают длительный дренаж с разрежением в системе в 5—10 см вод. ст. в 4—5-м межреберье по передней подмышечной линии. 

Ликвидации спонтанного пневмоторакса можно добиться кратковременным повышением концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, что усиливает резорбцию внеальвеолярного воздуха. Такие же мероприятия можно провести при развитии интерстициальной эмфиземы и пневмомедиастинума. Если увеличение концентрации кислорода опасно в связи с поражением ткани легких, либо развитием гипероксии, тогда можно уменьшить давление на вдохе.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология