Дифференциальная диагностика формы острой почечной недостаточности

27 Ноября в 11:15 2257 0


Истинную анурию необходимо дифференцировать, в первую очередь, от острой задержки мочи. Самый доступный способ для этого — произвести катетеризацию мочевого пузыря. Если по катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется менее 30 мл/час мочи, назначается срочное исследование уровня креатинина, мочевины и калия в крови. 

Далее следует определить форму ОПН. Постренальная анурия (обструкция мочевых путей) исключается на основании ультразвукового, рентгенологического или эндоскопического методов исследования. 

При преренальной форме ОПН определяется снижение содержания натрия (менее 10 ммоль/л) и хлора в моче. Наиболее информативным показателем поражения почек является фракционная экскреция натрия: 
FE Na (%) = ((Naмоч. • Сrмоч.) / (Naплаз. • Crплаз.] • 100, 
где FE Na — фракционная экскреция Na (в %), Naмоч. и Naплаз. — концентрация натрия в моче и плазме соответственно. 
Сrмоч и Сrплаз — концентрация креатина в моче и плазме соответственно. 

В норме и при пререналъной олигурии показатель FE Na (%) будет ниже 1%. 

При остром канальцевом некрозе FE Na повышается до 3,48% при олигурической острой почечной недостаточности, и до 2.3% — при неолигурической острой почечной недостаточности. 

Чтобы дифференцировать преренальную почечную недостаточность от ренальной, можно воспользоваться несколькими индексами «моча-плазма».

Таблица 1
Критерии почечной несостоятельности (по A. Л. Костюченко, О. Л. Молчанову, В. Ф. Беженарь, 1997)
Лабораторные критерииНормальная функцияНесостоятельная функция
Отношение концентраций «моча-плазма»
по креатинину 
по мочевине 
по осмолярности 
по МСМ

40
20
2,0-2,5
1,5-1,8

15-20
10 и менее
1,2 и менее
1,2 и менее

Для дифференциальной диагностики можно использовать соотношение концентрации мочевины в моче к концентрации в плазме, которое в норме составляет, в среднем, 10:1. При преренальной ОПН оно становится 20:1, а при ренальной — 3:1. Можно использовать аналогичное соотношение по креатинину: при ренальной ОПН оно будет менее 15:1, а при пререналъной — в пределах 40:1. 

Кроме того, показателями ренальной формы анурии являются сочетанное повышение мочевины и креатинина в плазме; концентрация натрия в моче более 20 ммоль/л, соотношение натрия/калия в моче > 1; уравнивание осмолярности плазмы осмолярности мочи. 

Нарушение выделительной функции почек сопровождается задержкой в крови ионов калия, магния, фосфатов и снижение уровня кальция. При почечной недостаточности, развивающейся в результате гипохлоремического алкалоза, характерным диагностическим признаком будет являться низкая концентрация хлора (< 95 ммоль/л) в плазме крови. 


Способность почек к очищению плазмы от растворенных веществ определяется их клиренсом. Клиренс представляет собой тот объем плазмы, из которого выводится данное вещество, как за счет фильтрации, так и за счет секреции в мочу в единицу времени. 

Можно воспользоваться общей формулой по отношению к какому-либо веществу X: 
Сх = [Ux • V] / Рха,
где Сх — клиренс вещества, мл/мин; 
Ux — концентрация вещества, в моче, мг/мл; 
Рха — концентрация вещества в плазме, мг/мл; 
V — скорость мочеотделения, мл/мин. 

Значение клиренса какого-либо вещества выражают в единицах объема в единицу времени. 

Нормальное значение клиренса для некоторых веществ: 
  • креатинина — 65 — 112 мл/мин 
  • инулина — 80 — 120 мл/мин 
  • тиосульфата натрия — 101— 120 мл/мин 
Если знать осмолярность плазмы и мочи, тогда используя ту же формулу, можно определить осмолярный клиренс. Если вычислить разницу между величиной диуреза и осмолярным клиренсом, го получим величину, называемую очищением (клиренсом) осмотически свободной воды (СH2O): 
СH2O = V-Cосм. 

Величина клиренса осмотически свободной воды может быть отрицательной. Ее значение соответствует количеству воды, свободной от растворенных веществ, которую почки реабсорбируют. Отрицательное значение клиренса осмотически свободной воды называется канальцевой реабсорбцией осмотически свободной воды. 

Показателем «преренальной недостаточности» является также непропорциональное повышение мочевины в плазме по сравнению с креатинином. Для преренальной анурии характерно также повышение относительной плотности и молярной концентрации мочи. При ренальной ОПН обычно определяется изостенурия. 

О характере поражения почек при ренальной ОПН можно судить по данным микроскопии мочевого осадка: обнаружение эритроцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков; клеточный детрит, коричневые гранулярные эпителиальные цилиндры и свободный эпителий характерны для острого канальцевого некроза; миоглобиновые и гемоглобиновые цилиндры выявляются при внутриканальцевой блокаде. 

Таким образом, обследование больных с ОПН должно включать: 
  • контроль диуреза; АД, ЧСС, SatО2, температуры тела; 
  • уровень мочевины, креатинина, калия, натрия в плазме и моче; 
  • осмолярность плазмы и мочи; 
  • КОС и газы крови; 
  • количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов крови;
  • ЦВД, ЭКГ, рентгенографию легких.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология