Антифосфолипидный синдром

25 Ноября в 8:33 1108 0


Изучение роли иммунопатологических процессов в патогенезе акушерских осложнений в последнее время позволило выделить симптомокомплекс, развивающийся в тех случаях, когда взаимоотношения матери и плода принимают характер аутоиммунных реакций. 

Причем, аутоиммунная патология, выявляемая при беременности, в данном случае является частным случаем общего патологического процесса, характеризующегося образованием антител к фосфолипидам — универсальному компоненту клеточных мембран и митохондрий с последующими нарушениями в системе гемостаза и другими клиническими проявлениями. 

Этот процесс носит название антифосфолипидного синдрома (АФС) и характеризуется рядом клинических проявлений: 
1) развитием в молодом возрасте (до 45 лет) венозных или артериальных тромбозов, в частности, инфарктов, инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозов сосудов сетчатки; 
2) обнаружением волчаночного антикоагулянта (ВА) в венозной крови, как минимум двукратно с интервалом в 6—8 недель; 
3) клинически выраженной или бессимптомной тромбоцитопенией; 
4) акушерским анамнезом, осложненным потерей плода на разных сроках беременности (особенно в срок 10 нед. и более, когда маловероятна гибель плода вследствие генетических причин). 

Патологическим процессом, на основе которого развиваются эти осложнения, является хронический ДВС-синдром. 

Различают первичный АФС и вторичный — при наличии какого-либо аутоиммунного заболевания. 

Существует несколько классификаций АФС: 

D. С. Alarson-Segovia at al. (1995) выделяют следующие группы больных. 

Больные с определенным АФС — при наличии двух и более клинических проявлений и повышенном уровне АКЛ-антител. 

Больные с вероятным АФС имеют один клинический признак и высокий уровень АКЛ-антител или два клинических признака и умеренное увеличение антител к кардиолипину. 

Сомнительный диагноз АФС можно поставить у больных с двумя и более клиническими симптомами при низких титрах AKЛ-антител или при отсутствии клинических проявлений на фоне высоких титров антител к кардиолипину. 

По формам выделяют следующие варианты АФС (В. И. Кулаков с соавт., 2000): 
1. АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ или другим аутоиммунным заболеванием. 
2. АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями. 
3. Первичный АФС. 
4. Катастрофический АФС (острая диссеминированная коагулопатия с острым мультиорганным тромбозом). 
5. Серонегативный АФС. 

В зависимости от локализации тромбозов R.L.Bick, D.Ancypa (1995) различают четыре типа АФС: 
I — тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий; 
II — тромбоз коронарных или периферических артерий; 
III — тромбоз сосудов мозга и/или сетчатки глаза; 
IV — смешанные тромбозы. 

Наиболее опасной формой АФС является катастрофический антифосфолипидный синдром. Он развивается при воздействии провоцирующих факторов (инфекционные вмешательства или оперативные вмешательства) и проявляется быстро прогрессирующей полиорганной недостаточностью. На первый план в клинике заболевания может выступать острый респираторный дистресс-синдром, острая почечная или надпочечниковая недостаточность, нарушения мозгового или коронарного кровообращения, артериальные и венозные тромбозы. Быстро нарастает ступор, дезориентация. Без своевременного лечения смертность при этой форме заболевания составляет 60%. 

Частота АФС в популяции, по данным американских авторов, составляет 5%; у пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе распространенность АФС составляет 27—42% (В. И. Кулаков с соавт., 2000). 


Наличие антифосфолипидных антител (АФА) можно предположить у следующих категорий больных: 
  • у больных с аутоиммунной патологией; 
  • у больных с артериальными и венозными тромбозами, церебро-васкулярными заболеваниями;
  • при тромбоцитопении неясного генеза; 
  • у пациентов с ложно-положительной реакцией на сифилис; 
  • у женщин с привычным невынашиванием беременности неясного генеза; 
  • у женщин с внутриутробной гибелью плода во II и III триместрах беременности; 
  • у беременных с ранним развитием гестоза, при задержке внутриутробного развития плода. 
Необходимо отметить также роль хламидийной инфекции, когда АФА перекрестно реагируют с липополисахаридом клеточной стенки хламидии, структурно схожей с фосфолипидами. В настоящее время хламидийная инфекция относится к факторам риска инфарктов, инсультов, развития атеросклероза. 

Кроме того, синтез аутоантител может провоцироваться полисахаридными антигенами, содержащимися в капсулах бактерий и вирусными антигенами, что объясняет возникновение тромботических осложнений у больных с АФС при обострении вирусных инфекций. 

Появление аутоантител (ВА и АКЛ-антител) связывают с генетически обусловленным несовершенством иммунной системы. Известна наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, в том числе — АФС. 

Антитела к фосфолипидам могут образовываться под влиянием как экзо-, так и эндогенных факторов. 

Экзогенные факторы, в основном инфекционные (сифилис, малярия, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, гепатит А), вызывают образование транзиторных антител, не вызывающих тромбоэмболических осложнений. Кроме того, установлено, что такие «инфекционные» антитела реагируют непосредственно с отрицательно заряженными комплексами фосфолипидов оболочки микроорганизма вне зависимости от наличия кофакторов. Эта группа антител представлена в основном IgM и, в меньшей степени — IgG (IgG, и IgG3), определяется в сыворотке в низкой концентрации и не обладает антикоагулянтной активностью. 

В отличие от этой группы антител, под влиянием эндогенных факторов образуются так называемые «аутоиммунные» антитела. Для их взаимодействия с аутоантигенами (например, фосфолипидами мембран тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиолипином и другими) необходимо наличие плазменного кофактора — β2- гликопротеина 1 (β2-ГП-1). Эти антитела обнаруживаются в сыворотке крови в высокой концентрации, представлены в большей степени IgG (IgG2 и IgG4) и меньшей — IgM. Они обладают антикоагулянтной активностью, с ними связано нарушение эндотелиального гемостаза с развитием тромбоэмболических нарушений (инсультов, инфарктов, тромбозов и тромбоэмболий). 

Антитела к фосфолипидам — это гетерогенная группа антител, различающаяся по специфичности к определенному классу мембранных фосфолипидов. 

Отдельная группа антител, называемая «волчаночным антикоагулянтом» (ВА), удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са++-зависимое связывание протромбина и фХа, фVа в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназы). Эти антитела реагируют с фосфолипидами клеточных мембран (фосфатидилэтаноламином, фосфатидилхолином, фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом, фосфатидиловой кислотой). 

Другая группа антител определяется как антикардиолипиновые антитела (АКЛ-антитела) — к компоненту внутренней мембраны митохондрий — кардиолипину. 

Обнаружена возможность перекрестной реакции антифосфолипидных антител (АФА) к другим аутоантигенам — к ДНК, Fc-фрагменту Ig, мембране тромбоцита, эндотелиоцита, эритроцита. 

Для выявления АФА используются несколько методов. Для определения ВА наиболее распространены функциональные тесты, основанные на подавлении in vitro сывороткой крови больных фосфолипидзависимых коагуляционных реакций без воздействия на активность факторов свертывания крови.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология