Акушерская тактика при врожденных пороках сердца

28 Ноября в 12:46 1282 0


«Бледные» или «белые» пороки — с возросшим легочным кровотоком — открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, аортопульмональный свищ, общий атриовентрикулярный канал — характеризуются сбросом артериальной крови в малый круг кровообращения. В результате гиперволемии постепенно развивается легочная гипертензия, наступают органические изменения в артериолах малого круга кровообращения. При прогрессировании этих нарушений в конечной стадии легочной гипертензии наступает момент, когда легочное сосудистое сопротивление сначала уравнивается, а затем становится выше системного. Сброс крови при этом меняет свое направление (реверсия шунта), венозная кровь смешивается с артериальной, возникает цианоз. В этой стадии порока беременность отрицательно влияет на здоровье женщины и ребенка. 

При пороках сердца с легочной гипертензией операция кесарева сечения является крайне нежелательной и производится только при сопутствующей акушерской патологии, требующей абдоминального родоразрешения. 

«Белые» пороки с начальной или умеренной легочной гипертензией (I—II ФК) требуют хирургической коррекции порока. При наступлении беременности проводится лечение сердечной недостаточности, при выраженной гиперволемии в сроках от 13 до 28 недель необходима хирургическая коррекция пороков. После 28 недель женщина готовится к родам в стационаре, проводится лечение сердечной недостаточности. Родоразрешение самостоятельное. У беременных с гемодинамическими нарушениями (II ФК) выключается потужной период, при наличии акушерских показаний производится кесарево сечение. 

При пороках такого типа с высокой легочной гипертензией (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель на фоне лечения сердечной недостаточности. После 28 недель беременная готовится к родам в стационаре, проводится коррекция сердечной недостаточности. Родоразрешение — с выключением потужного периода, по акушерским показаниям — кесарево сечение со стерилизацией, желательно в условиях гипероксибаротерапии. 

«Синие» пороки (тетрада Фалло и другие) — с уменьшенным легочным кровотоком, при которых сочетается патологическое сообщение полостей сердца с сужением пути оттока крови в легочную артерию. Шунт крови при этих пороках направлен справа налево, венозная кровь примешивается к артериальной. Развивается выраженная гипоксемия, цианоз, полицитемия. Во время беременности и в родах у больных с такими пороками резко нарастает легочно-сердечная недостаточность, возможно развитие тромбоэмболических осложнений, инфекционного эндокардита. Все «синие» врожденные пороки являются противопоказанием к вынашиванию беременности. 

При таких пороках и сердечной недостаточности III-IV ФК беременность сохраняется только после адекватной хирургической коррекции порока сердца у отдельных больных. После 28 недель женщина готовится к родам, лечение сердечной недостаточности и роды желательны в условиях гипероксибаротерапии. Родоразрешение — кесарево сечение со стерилизацией. 

Стеноз аорты, стеноз легочной артерии, коарктация аорты характеризуются снижением кровотока в большом и малом круге кровообращения за счет препятствия оттоку крови из левого или правого желудочка. При этом повышается давление в полости, из которой затруднен отток, возникает систолическая перегрузка и гипертрофия миокарда. Быстро развивается сердечная недостаточность. 


У женщин со стенозом аорты I—II степени (I—II ФК) беременность возможна с условием подготовки к родам в стационаре. Родоразрешение — самостоятельное или с выключением потужного периода или путем кесарева сечения (при наличии акушерских показаний). 

При стенозе аорты III—IV степени (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель. В случае категорического отказа от прерывания — родоразрешение оперативным путем на фоне лечения сердечной недостаточности. 

У больных со стенозом легочной артерии I—II степени (I—II ФК) возможно вынашивание беременности под наблюдением кардиолога, подготовка к родам и лечение сердечной недостаточности в стационаре, родоразрешение обычно самостоятельное или с выключением потужного периода. При наличии акушерских показаний — кесарево сечение. 

При резком стенозе легочной артерии III—IV степени (III—IV ФК) беременность прерывается в сроках до 28 недель. При отказе женщины от прерывания проводится подготовка к родам, лечение сердечной недостаточности. Роды — с выключением потужного периода или путем кесарева сечения со стерилизацией. 

Коарктация аорты (III—IV ФК) сопровождается высокой артериальной гипертензией. Даже после хорошей хирургической коррекции у больных необходимо строго ограничивать физическую нагрузку, а в родах возможны серьезные осложнения — разрыв аорты, кровоизлияние в мозг. Беременность прерывается до 28 недель. Пролонгирование ее возможно у отдельных больных после адекватной хирургической коррекции. Родоразрешение обычно оперативное с выключением потуг или путем кесарева сечения со стерилизацией. 

Кроме случаев, указанных выше, показанием к прерыванию беременности является любой порок сердца с признаками декомпенсации, нарастание сердечной недостаточности, сопутствующий ревмокардит или затяжной септический эндокардит, конечная стадия легочной гипертензии (вторичный цианоз за счет реверсии шунта), полная неэффективность комплексного консервативного лечения. 

Беременность также противопоказана после коррекции пороков сердца при недостаточном устранении порока: 
  • при выраженном решунтировании септального отверстия после закрытия дефекта межпредсердной и межжелудочковой перегородок;
  • в случае сохранения перепада давления между правым желудочком и легочной артерией более 50—60 мм рт. ст. после устранения стеноза легочной артерии; 
  • при сохранении артериальной гипертензии (АД более 160 мм рт. ст.) после операции по поводу коарктации аорты.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология