Раздел медицины:

Онкология

Определение стадии, клиническая картина и диагностика меланомы кожи

02 Декабря в 7:06 535 0

Общие сведения

• Биопсия подозрительных в отношении меланомы образований должна выполняться на всю толщу кожи.

• Глубина прорастания кожи опухолью, наличие или отсутствие изъязвления при гистологическом исследовании и число пораженных метастазами лимфатических узлов — наиболее ценные прогностические признаки меланомы.

• В отсутствие симптомов и признаков метастазирования предоперационное обследование пациентов с впервые выявленной меланомой I или II стадии следует ограничить физикальным исследованием, рентгенографией органов грудной клетки и функциональными пробами печени, включая активность лактатдегидрогеназы.

• Показания к биопсии сторожевого лимфатического узла включают первично-инфильтрирующую меланому глубиной > 1 мм без признаков регионарных или отдаленных метастазов или первичную меланому менее 1 мм с наличием факторов риска, например изъязвлением или IV уровнем по Кларку (Clark).

• Биопсию сторожевого лимфатического узла следует выполнять до широкого местного иссечения опухоли.

• Число лимфатических узлов, пораженных метастазами, и объем опухоли являются преобладающими предвестниками выживаемости пациентов с меланомой III стадии.

• Бритвенной биопсии поражений, подозрительных в отношении меланомы, следует избегать, поскольку данный метод может скомпрометировать гистологическую интерпретацию и правильную оценку глубины опухоли.

• Сторожевой лимфатический узел или узлы следует поместить в формалин для постоянной фиксации. Предпочтительнее сохранять лимфатические узлы интактными только для постоянной обработки так, чтобы можно было выполнить многократные срезы и исследования с иммуногистохимической окраской (HMB-45, S-100, Мелан-А) для выявления при микроскопии признаков заболевания.

• Отсутствует необходимость в проведении компьютерной томографии (КТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), за исключением пациентов с меланомой IV стадии и у отдельных пациентов с меланомой IIIB/C стадии.

Заболеваемость кожной меланомой

Заболеваемость кожной меланомой увеличилась за последние 40 лет. В 2008 г., согласно оценкам, в США диагностировано 62 480 случаев кожной меланомы и 8420 случаев смерти, вызванной ею. К моменту установления диагноза у 80-85% пациентов присутствует только локализованная форма опухоли, 10-13% страдают опухолью с метастазами в регионарные лимфатические узлы, а 2-5% имеют отдаленные метастазы. Хирургическое лечение остается основой терапии меланомы у пациентов с локальной формой или опухолью с метастазами в регионарных лимфатических узлах.

При локализованной меланоме к излечению приводит применение только хирургического лечения. У пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы другие методы лечения могут рассматриваться в сочетании с хирургическим удалением опухоли. Целью хирургического лечения меланомы является локально-регионарное устранение опухоли, определение N-стадии опухоли и в большинстве случаев потенциальное излечение.

К счастью, в настоящее время у большинства пациентов меланома диагностируется на ранней стадии и обычно поддается радикальному лечению с применением только хирургических методов.

Невозможно переоценить значимость правильного установления стадии опухоли при рассмотрении соответствующего лечения. Сложность стадийной классификации меланомы кожи базируется на данных, коррелирующих с характеристиками первичной опухоли и наличием локально-регионарных или отдаленных метастазов в совокупности с долгосрочным прогнозом.

Широкое местное иссечение опухоли обеспечивает местное устранение первичной опухоли, но не устраняет скрытых метастазов, которые могут в этот момент присутствовать. Картирование лимфатических узлов и биопсия сторожевого лимфатического узла могут рассматриваться у многих пациентов с впервые диагностированной меланомой как вмешательства, направленные на установление стадии опухоли.

Клиническая картина и биопсия

Кожная меланома может иметь любую локализацию в организме. Наиболее частой областью локализации у женщин является нижняя конечность, а у мужчин спина. Клиническая картина типичной меланомы включает пестрый цвет, неровные границы или подобные изменения кожного образования.

Простое мнемоническое правило для запоминания рассматриваемых признаков пигментированных образований — «АГДЭЦ». Рассматриваемые признаки — асимметрия, неровность границ, изменения диаметра, эволюция (изменения в течение времени) и изменение цвета/пестрота.

Некоторые меланомы не обладают типичными признаками; некоторые являются непигментированными и могут иметь сходство с другими дерматологическими заболеваниями, например базальноклеточным раком, плоскоклеточным раком, себоррейным кератозом или дерматофибромой. К лицам, имеющим особо высокий риск меланомы, относят тех, у кого ранее возникала меланома, есть случаи заболевания меланомой в семейном анамнезе, имеется большое число (свыше 20) доброкачественных невусов, атипичные невусы или врожденные невусы.

Для правильного установления стадии опухоли критическое значение имеет правильное выполнение биопсии подозрительного в отношении меланомы образования. Биопсию подозрительных в отношении меланомы образований следует брать на всю толщину, чтобы точно интерпретировать максимальную толщину опухоли, наличие или отсутствие изъязвления и уровень инфильтрации.

Для мелких поражений предпочтительной является эксцизионная биопсия с узким краем кожи, имеющей нормальный вид; ее можно выполнить в большинстве случаев мелких поражений. Биопсийный рубец должен быть расположен соответственно последующему широкому местному иссечению, если окажется, что образование представляет собой меланому.

Инцизионная биопсия (обычно щипковая) применима для более крупных образований (например, более 1,5 см) или имеющих специфическую анатомическую локализацию, когда врачу необходимо знать точный диагноз, прежде чем удалить все образование целиком (например, в области лица или кистей рук).

Инцизионную биопсию следует выполнять на участках, наиболее приподнятых над остальной кожей, но поскольку при этом удаляется только часть опухоли, может потребоваться повторная биопсия, если гистологический диагноз не будет соответствовать клиническому впечатлению.

Окончательно толщину опухоли нельзя установить, пока опытным патологоанатомом, специализирующимся на заболеваниях кожи, не будет иссечено, вскрыто и осмотрено все образование. Хотя часто возможно применение щипковой биопсии, бритвенной биопсии подозрительных в отношении меланомы поражений следует избегать, поскольку она ухудшает гистологическую интерпретацию и правильное измерение толщины опухоли.

Для подтверждения диагноза первичное поражение должно быть осмотрено опытным дерматопатологом. Определение микростадии с помощью окулярного микрометра позволяет оценить максимальную толщину опухоли. Особо следует указать на присутствие или отсутствие изъязвления.

Другие ценные признаки первичной опухоли включают: уровень инфильтрации, митотический индекс, степень регрессии (если таковая имеется) и наличие инфильтрации опухоли лимфоцитами. Патологоанатомическое заключение о меланоме является основным документом, из которого исходят, принимая клинические решения.

Меланома: определение стадии по AJCC

Определение стадии меланомы сочетает в себе клинические и патологические признаки меланомы, которые лучше всего позволяют прогнозировать исход в отношении продолжительности жизни пациента. У пациентов, страдающих локализованной инфильтрирующей меланомой, она классифицируется на I и II стадии (в зависимости от толщины). Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы повышает стадию опухоли у пациента до III стадии независимо от толщины первичной опухоли.

Наличие отдаленных метастазов указывает на IV стадию. В 2003 г. Melanoma Task Force (комиссия по меланоме) of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) пересмотрела классификацию стадий меланомы. Несмотря на то что эта классификация сложна, она является эффективным инструментом, позволяющим объединить разрозненных пациентов, страдающих меланомой, в однородные группы риска на основании вероятности присутствия скрытых метастазов.

Это, в свою очередь, позволяет хирургу определить дальнейший диагностический план, хирургическое лечение, установить N-стадию опухоли и дать рекомендации по адъювантной системной терапии. Данные прогностические и стадийные критерии обязательно применять также при разработке, анализе результатов и сравнении различных клинических исследований по меланоме.

Классификация стадий 2003 г. обладает основными признаками стандартной классификации стадий TNM:

• Первичная опухоль в отсутствие регионарных метастазов или метастазов в лимфатические узлы указывает на I или II стадию опухоли (в зависимости от толщины опухоли).
• Наличие регионарных метастазов указывает на III стадию опухоли.
• Отдаленные метастазы означают IV стадию опухоли.

В пределах каждой стадии имеются отдельные подстадии, которые определяются по гистологическим признакам первичной меланомы либо по объему узловых или регионарных метастазов. Эти признаки являются значимыми факторами, определяющими прогноз.

Классификация стадий AJCC 2003 г. обобщается в табл. 10.1 и 10.2.

Таблица 10.1. Классификация TNM меланомы

T Толщина Изъязвление
T1 1 мм а: без изъязвления и уровень
б: с изъязвлением или уровень IV/V
T2 1,01-2 мм а: без изъязвления
б: с изъязвлением
T3 2,01-4 мм а: без изъязвления
б: с изъязвлением
T4 Более 4 мм а: без изъязвления
б: с изъязвлением
N Число лимфатических узлов, пораженных метастазами Объем поражения метастаза­ми лимфатических узлов
N1 1 лимфатический узел а: микрометастазыа
б: макрометастазыб
N2 2-3 лимфатических узла а: микрометастазыа
б: макрометастазыб
в: при транзитных/сателлитных метастазах без метастазов в лимфатических узлах
N3 4 метастаза или более в лимфатические узлы или спаян­ные лимфатические узлы или транзитные/сателлитные метастазы и метастазы в лимфатические узлы
M1 Отдаленные метастазы в коже, подкожно-жировой клетчатке или метастазы в лимфатические узлы Нормальная
M2 Метастазы в легкие Нормальная

Метастазы во все другие внутренние органы Нормальная
M3 Или любые другие отдаленные метастазы Повышенная

Примечание:

аМикрометастазы диагностируют после плановой лимфаденэктомии или лимфаденэктомии сторожевого лимфатического узла.

бМакрометастазы — клинически выявляемые метастазы в лимфатические узлы, подтверждаемые при терапевтической лимфаденэктомии или когда метастазы в лимфатические узлы демонстрируют макроскопическое прорастание капсулы.

Таблица 10.2. Группировка по стадиям меланомы кожи

Клиническая стадияа Гистологическая стадияб  
0 Tis N0 M0 0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0 IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0 IB T1b N0 M0

T2a N0 M0
T2b N0 M0
IIA T2b N0 M0 IIA T2b N0 M0

T3a N0 M0
T3a N0 M0
IIB T3b N0 M0 IIB T3b N0 M0

T4a N0 M0
T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0 IIC T4b N0 M0
IIIA Любое T N1 M0 IIIA T1-4a N1a M0





T1-4a N2a M0
IIIB Любое T N (мно­жественные) M0 IIIB T1-4b N1a M0





T1-4b N2a M0





T1-4a N1b M0





T1-4a N2b M0





T1-4a/b N2c M0
IIIC Любое T N сателлитные M0 IIIC T1-4b N1b M0





T1-4b N2b M0

Любое T N тран­зитные M0

Любое T

N3 M0
IV Любое T Любое N M1 IV

Любое T

Любое N

M1

Примечание:

аКлинические стадии включают микростадии первичной меланомы и клиническую/рентгенологическую оценку метастазов. По соглашению их следует использовать после полного иссечения первичной меланомы вместе с клинической оценкой регионарных и отдаленных метастазов.

бГистологические стадии включают определение микростадии первичной меланомы и гистологическую информацию о регионарных лимфатических узлах после частичной или тотальной лимфаденэктомии. Пациенты с гистологической 0 или 1A стадией являются исключением; гистологическое исследование лимфатических узлов у них не требуется.

Толщина опухоли является наиболее важным аспектом T-стадии. Уровень инфильтрации (уровень Кларка [Clark]) является единственным прогностически важным фактором при тонких (T1) меланомах. Толщина меланомы (толщина Бреслоу [Breslow], измеряемая окулярным микрометром) может быть связана со скоростью роста и/или длительностью поражения.

Риск узловых и отдаленных метастазов увеличивается линейно с толщиной опухоли. Тонкие опухоли (менее 1 мм в толщину) в целом имеют низкий риск метастазирования в лимфатические узлы, а самые тонкие меланомы удается лечить только с помощью широкого локального иссечения.

Опухолевое изъязвление (микроскопическое прерывание поверхности эпителия опухолью) считается неблагоприятным прогностическим фактором. Когда первичная меланома изъязвляется, тогда риск метастазов в лимфатические узлы становится больше во всех группах по толщине опухолей. В пределах стадии опухоли наличие изъязвления увеличивает подстадию с «а» до «b» (пример: неизъязвленная меланома толщиной 0,5 мм — это стадия однако изъязвленная меланома той же толщины будет уже относиться к стадии Ib).

В некоторых ситуациях изъязвление может увеличивать стадию на уровень. Например, неизъязвленная меланома толщиной 1,5 мм без метастазов в лимфатические узлы (T2, N0) классифицируется как Ib стадия. Наличие изъязвления при той же опухоли увеличивает стадию до Iа.

Анализ прогностических факторов, проведенный учеными из University of Texas MD Anderson Cancer Center (Андерсоновский онкологический центр при Университете Техаса) и Moffitt Cancer Center (Онкологический центр Моффитта), показал, что толщина и изъязвление были двумя наиболее мощными прогностическими факторами микроскопических узловых метастазов, выявляемых при лимфаденэктомии сторожевого лимфатического узла.

Пациенты, имеющие метастазы в лимфатические узлы, страдают опухолью III стадии. Число пораженных лимфатических узлов является наиболее надежным прогностическим фактором исхода независимо от того, имеет ли пациент макроскопические или микроскопические метастазы в лимфатические узлы.

Во всех исследованиях, в которых изучали прогноз на основании числа пораженных метастазами лимфатических узлов, у пациентов с одним пораженным метастазированием лимфатическим узлом исход был лучше, чем у пациентов с поражением двух или более лимфатических узлов.

Диаметр метастатического узла не является признаком современных стадийных классификаций, различия между микроскопическими (не выявляемыми клинически, например, обнаруживаемыми при биопсии сторожевого лимфатического узла) и макроскопическими (клинически выраженные) метастазами не оказывают влияния на стадию и прогноз.

Любое видимое под микроскопом количество опухолевой ткани, которое нельзя выявить клинически, определяют как микрометастазирование. С распространением картирования сторожевых лимфатических узлов и плановой лимфаденэктомии стали выявлять больше пациентов с клинически скрытыми (микроскопическими) метастазами в лимфатических узлах.

Пациенты с микроскопическими метастазами в лимфатические узлы живут дольше по сравнению с пациентами, страдающими клинически выраженными метастазами в лимфатические узлы.

Пациенты с интралимфатическими метастазами, например сателлитными метастазами, расположенными вокруг первичной меланомы, или с транзитными метастазами, считаются имеющими риск, сходный с риском, которым обладают пациенты, имеющие узловые метастазы, и, таким образом, относятся по классификации к стадии N2 или N3 в зависимости от того, присутствуют ли одновременно с этим узловые метастазы.

Наконец, некоторые изменения сделаны также в стадиях опухоли у пациентов с меланомой на поздних стадиях. Ранее все пациенты с метастазами во внутренние органы группировались в пределах одной и той же категории риска.

В настоящее время считается, что пациенты с метастазами в легкие имеют более низкий риск, чем пациенты с метастазами в другие внутренние органы. Кроме того, повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) считается неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с метастазами. Классификация TNM 2003 г. показана в табл. 10.1. Группировка по стадиям представлена в табл. 10.2.

Прогноз

К моменту установления диагноза первичной меланомы число клинических и гистологических признаков, кроме толщины и изъязвления, также считается связанным с прогнозом. Недавние исследования показывают, что скорость митоза первичной меланомы является существенным и независимым предвестником исхода. Величина инфильтрации дермы (при меланоме менее 1 мм) и гистологический характер роста первичной опухоли обладают прогностической значимостью.

Поверхностное распространение и узловая меланома являются наиболее частыми гистологическими типами, вместе составляя более чем 85-90% всех случаев меланом. Эти два типа обладают примерно одинаковой прогностической значимостью при сопоставлении с толщиной опухоли. Злокачественное лентиго обладает более благоприятным прогнозом, тогда как акральная меланома и десмопластическая меланома в целом обладают менее благоприятным прогнозом.

Некоторые анатомические локализации, особенно в области головы и шеи, сопровождаются повышенным риском рецидивирования. Следующие по частоте — меланомы туловища; реже возникают меланомы на коже конечностей. Пожилой возраст сочетается с более высокой частотой рецидивирования: у пациентов старше 60 лет наблюдается более высокий риск, по сравнению с пациентами моложе шестидесяти.

При рассмотрении специфических прогностических факторов, связанных с конкретным случаем, полезно оценить первичную опухоль и наличие узловых, сателлитных и отдаленных метастазов.

Толщина опухоли и изъязвление остаются наиболее важными прогностическими признаками первичной меланомы. Большая толщина первичной опухоли или наличие гистологического изъязвления подразумевает более высокий риск местного, регионарного и отдаленного рецидива после хирургического удаления опухоли. Однако состояние регионарных лимфатических узлов является единственным наиболее важным признаком в прогнозировании общей продолжительности жизни.

Если регионарные лимфатические узлы поражены метастазами, то 5-летняя выживаемость будет существенно ниже, чем в случае, если бы они не были поражены метастазами. Прогноз ухудшается с увеличением количества лимфатических узлов, пораженных метастазами, а пациенты с макроскопическими метастазами в регионарных лимфатических узлах имеют менее благоприятный прогноз, чем пациенты с микрометастазами.

Наличие изъязвления первичной опухоли сохраняет прогностическую значимость у пациентов, имеющих метастазы в лимфатических узлах. В табл. 10.3 показаны широкие пределы прогноза у пациентов, страдающих меланомой с метастазами в лимфатических узлах.

Таблица 10.3. Пятилетняя выживаемость у пациентов с меланомой и метастазами в лимфатические узлы, распределенных по группам относительно величины поражения лимфатических узлов, числа положительных лимфатических узлов и изъязвления первичной опухоли.

Число положительных лимфатических узлов и величина их поражения
Неизъязвленная
первичная
опухоль
Изъязвленная
первичная
опухоль
% ± СО Число % ± СО Число
Микроскопическое вовлечение
1 69 ± 3,7 252 52 ± 4,1 217
2-3 63 ± 5,6 130 50 ± 5,7 111
> 4 27 ± 9,3 57 37 ± 8,8 46
Макроскопическое вовлечение
1 59 ± 4,7 122 29 ± 5,0 98
2-3 46 ± 5,5 93 25 ± 4,4 109
>4 27 ± 4,6 109 13 ± 3,5 104

Примечание: СО — стандартная ошибка.

Пациенты, страдающие меланомой с метастазами за пределами регионарных лимфатических узлов, имеют IV стадию опухоли и обладают неблагоприятным общим прогнозом. Некоторые признаки метастазирования сопровождаются различным прогнозом в пределах IV стадии опухоли.

Метастазы в кожу, подкожно-жировую клетчатку или даже отдаленные лимфатические узлы считаются более благоприятными по сравнению с метастазами другой локализации (например, метастазами во внутренние органы).

Среди пациентов с метастазами во внутренние органы пациенты с метастазированием, ограниченным только легкими, имеют более благоприятный прогноз, по сравнению с пациентами, имеющими метастазы в другие органы.

Также прогноз ухудшается с увеличением числа отдаленных метастазов. Наконец, повышение активности ЛДГ в сыворотке крови считается неблагоприятным прогностическим признаком у пациентов с метастазированием. Рис. 10.1 демонстрирует 15-летнюю общую выживаемость у пациентов с I, II, III и IV стадиями опухоли.

hirrmj_r10.1.jpg
Рис. 10.1. Графики пятнадцатилетней выживаемости для меланомы I, II, III и IV стадий. Для каждого графика n — число пациентов в базе данных по меланоме AJCC, использованное для расчетов. Различия между графиками во всех случаях значительны (p < 0,0001)

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

Похожие статьи
показать еще
 
Категории