Раздел медицины:

Онкология

Аналитические исследования в развитии рака кожи

16 Марта в 14:25 191 0
Анализ анамнестических данных показал, что латентный период развития опухоли от момента воздействия агрессивного экзогенного фактора, повлекшего за собой формирование рубцовой ткани, до появления первых клинических признаков опухолевого роста варьировал от 0,5 до 60 лет, в среднем составляя 32,03±3,4 года. В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение возникновения развития плоскоклеточного рака (ПКР) на рубце с латентным периодом развития опухоли в 24 года.

Больной Ю., 29 лет
An. morbi: в пятилетнем возрасте перенес термический ожог кожи левой голени. В 28 лет на фоне послеожогового келоидного рубца появились опухолевидные разрастания. Занимался самолечением. Без эффекта. Обратился к онкологу, был диагностирован плоскоклеточный ороговевающий рак (T3N0 M0). От предложенного оперативного лечения больной отказался. Однако через 5 месяцев в связи с продолжающимся быстрым ростом опухоли повторно обратился в онкодиспансер.

Status localis при поступлении: на передней поверхности левой голени обширный келоидный рубец, на фоне которого огромная экзофитная опухоль размером 20 х 12 х 1,5 см с некрозом в центре, кровоточащая. Паховые лимфоузлы не увеличены.

Проведено широкое электрохирургическое иссечение опухоли (которая прорастала в подлежащую мышечную ткань) с одновременной электрокоагуляцией прилегающей поверхности большеберцовой кости.

Через месяц больному проведена пластическая операция, которая сопровождалась отторжением трансплантата. Одновременно выявлен рецидив рака, подтвержденный патоморфологически. Повторно проведено широкое иссечение опухоли мягких тканей левой голени.

Через месяц у больного отмечен продолжающийся рост опухоли, в связи с чем проведена ампутация левого бедра на уровне нижней трети.

При исследовании макропрепарата — опухоль с глубокой инвазией межкостных мышц голени, с разрушением малоберцовой кости и инвазией в большеберцовую кость.

Послеоперационное патоморфологическое заключение: плоскоклеточный неороговевающий рак с инфильтрацией и разрушением костной ткани.

Следует отметить, что латентный период развития опухоли после химических и комбинированных термохимических ожогов был в 2,5 раза короче (12,9±2,8 года, р<0,01).

Важно подчеркнуть, что из 31 больного с плоскоклеточным раком, возникшим на послеожоговых и травматических рубцах, у каждого третьего (29,0 %) развитие последних было следствием перенесенных в прошлом производственных травм (термических и химических ожогов). Среди этих 9 больных преобладали мужчины (7), большинство (6) — рабочие промышленных предприятий различных профессий (электросварщик, литейщик, гальваник, травильщик, слесарь-ремонтник, химлаборант); 2 человека были заняты в дорожно-транспортной отрасли производства (водитель, асфальтировщик) и 1 — в сфере обслуживания (повар).

Общая характеристика больных с ПКР кожи, возникшем на рубцовой ткани, представлена в табл. 5.1. Анализируемые параметры, характеризующие больных с ПКР, развившемся на рубцовой ткани, даны в сравнении с аналогичными данными по всей группе больных с солитарным плоскоклеточным раком.

Таблица 5.1. Общая клинико-эпидемиологическая характеристика больных с ПКР кожи, развившемся на рубцовой ткани

obkog82.jpg

Результаты анализа свидетельствуют о том, что среди больных с «рубцовым» раком преобладают мужчины (67,7 %). Отношение мужчин к женщинам составило 2,1 : 1, в то время как в целом по всей группе больных 1 : 1. Средний возраст больных с ПКР, развившемся на рубцах (55,4±5,7 %), был на 8 лет меньше, чем в целом по всей группе больных с солитарным плоскоклеточным раком кожи (63,5±6,4, p<0,01). Длительность заболевания ПКР, развившегося на рубцах, от появления первых клинических симптомов до момента установления правильного диагноза варьировала от 0,5 до 10 лет, в среднем составив 4,0±1,5 года. В течение этого периода 51,6 % больных (16 человек) обращались и/ или лечились у врачей различных специальностей, чаще у хирургов (7 человек) и дерматовенерологов (6 человек), а также у окулиста (1 человек) и отоларинголога (2 человека). Остальные (48,4 %) длительное время занимались самолечением.

На момент установления диагноза значительная часть больных (77,4 %) с «рубцовым» раком была выявлена в запущенных стадиях (Т3 и Т4), при этом в стадии Т1 не был выявлен ни один пациент. Средний размер опухолевых очагов варьировал от 2,5 до 20 см в максимальном измерении и в среднем составлял 7,7±2,6 см, достоверно превышая (р<0,01) размеры опухолевых очагов в целом по всей группе больных с солитарным ПКР кожи (4,80±1,2 см).

Преимущественной локализацией плоскоклеточного рака на рубцах были нижние конечности (64,5 %), в то время как в целом по всей группе больных с ПКР кожи данная локализация опухоли наблюдалась в 23,9 % случаев, т. е. в 2,7 раза реже (p<0,01). В области головы «рубцовый» ПКР кожи встречался лишь в 9,7 % случаев (по всей группе больных с плоскоклеточным раком — в 44,2 %, p<0,001).

При гистоморфологическом исследовании биопсийного и послеоперационного материала из очага поражения в абсолютном большинстве случаев (93,6 %) при ПКР, развившемся на рубцах, выявлялся плоскоклеточный ороговевающий рак с различной степенью клеточной дифференцировки, в большинстве случаев (67,7 %) высокодифференцированный.

У 32,3 % больных с «рубцовым» раком к моменту установления диагноза были выявлены регионарные (29,0 %) и отдаленные (3,2 %) метастазы.

Обращал на себя внимание высокий удельный вес (54,8 %) функционально неблагоприятного исхода лечения больных с «рубцовым» раком в течение первого года после установления диагноза (ампутация бедра и голени на различных уровнях — 48,4 %, экзантерация орбиты (3,2 %), резекция ушной раковины с частью наружного слухового прохода (3,2 %)), что было следствием большого удельного веса больных с запущенными стадиями (77,4 %) процесса.

Приводим клиническое наблюдение развития ПКР кожи на рубцовой ткани, сформировавшейся после термического ожога на производстве.

Больной П., 59 лет
An. morbi: в 1971 г. в возрасте 36 лет, работая на изоляционном заводе, получил производственную травму — термический ожог IV степени правой нижней конечности. В процессе лечения ожога после некрэктомии неоднократно проводилась аутопластика.

Через год после ожога на фоне сформировавшихся грубых рубцов на коже в проекции коленного сустава появился эрозивно-язвенный очаг, который все годы расценивался хирургом и дерматологом как результат трофических нарушений. Получал наружную терапию. С июня 1994 г. заметил очень быстрый рост язвенного дефекта, появилась боль в области коленного сустава. С диагнозом «трофическая язва» дважды лечился в стационаре районной больницы. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии и отрицательной динамикой кожного процесса для исключения онкопатологии был направлен в областной онкоцентр.

Status loсalis при поступлении: на передней поверхности верхней трети правой голени и коленного сустава на фоне грубых послеожоговых рубцов — обширная язва неправильной формы, с плотными подрытыми краями, размером 8 х 12 см, со зловонным гнойно-некротическим отделяемым. Дно язвы выполнено грануляциями, кровоточит, частично покрыто корками темно-коричневого цвета.

В паховой области пальпируются плотные, смещаемые, безболезненные лимфоузлы размером 3 х 3 см.

Клинический диагноз: остеомиелит бедра и надколенника? гнойный гонит с паховым лимфаденитом? рак кожи?

Проведено патоморфологическое исследование биопсийного материала и лимфоузла. Заключение: плоскоклеточный ороговевающий рак кожи с прорастанием в подкожную жировую клетчатку, разрушением подлежащей костной ткани. В лимфоузлах, — метастазы плоскоклеточного рака.

Окончательный диагноз: ПКР кожи верхней трети правой голени, правого коленного сустава с прорастанием в кость. Метастазы в паховые лимфоузлы справа (Т4М0).

Проведено радикальное хирургическое лечение (ампутация правого бедра на уровне средней трети, правосторонняя лимфаденэктомия по Дюкену).

Через 8 месяцев после оперативного лечения у больного в процессе диспансерного наблюдения проведены рентгенография легких и томография средостения, — выявлены множественные метастазы в лимфоузлы средостения и паренхиму легких.

Приводим клиническое наблюдение развития ПКР на фоне келоидного рубца, сформировавшегося в результате глубокого пиодермического процесса с последующей рентгенотерапией рубца, осложнившейся развитием тяжелого лучевого дерматита.

Больная К., 52 лет
An. morbi: в детском возрасте на месте прививки в области наружной поверхности правого плеча развился фурункул, после регресса которого образовался келоидный рубец. В 50-е гг. по эстетическим показаниям была проведена рентгенотерапия на область рубца, осложнившаяся тяжелым лучевым дерматитом с формированием в дальнейшем еще более обширного по площади келоидного рубца. В апреле 1982 г. в области рубца появилось поверхностное изъязвление. В течение 8 месяцев лечилась у районного дерматолога наружными средствами, без эффекта, в связи с чем направлена на консультацию в институт дерматовенерологии, откуда с подозрением на рак кожи — в онкоцентр.


Status localis: на коже наружной поверхности средней трети правого плеча на фоне келоидного рубца имеется язва с неровными подрытыми плотными краями, размером 3 х 4 см, дно язвы покрыто обильным гнойно-некротическим отделяемым. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Проведена биопсия очага. Результат патоморфологического исследования: плоскоклеточный ороговевающий рак кожи.

Клинический диагноз: плоскоклеточный рак кожи правого плеча.

Проведено широкое хирургическое иссечение опухоли.

В дальнейшем в течение первого года диспансерного наблюдения у больной выявлены множественные изменения в средней трети диафиза правой плечевой кости протяженностью 10 см с полным разрушением кортикальных пластинок.

Комментируя данное клиническое наблюдение, следует отметить, что развитие плоскоклеточного рака на рубцах, сформировавшихся после острого инфекционного воспаления кожи, не имеет большого эпидемиологического значения в популяции, проживающей на Среднем Урале, составляя, по нашим данным, лишь 0,5 % от всех случаев ПКР кожи. Однако, несмотря на то, что данный случай носит эксклюзивный характер, он демонстрирует и подтверждает возможность подобной злокачественной трансформации послевоспалительных рубцов в условиях дополнительного воздействия провоцирующих факторов, что, несомненно, имеет определенный клинический интерес и должен приниматься во внимание практическими врачами.

Таким образом, изучение эпидемиологической и клинической значимости предопухолевого фона в развитии ПКР кожи в среднеуральской популяции показало:

  • основное значение в качестве предопухолевого фона (ПОФ) для развития плоскоклеточного рака кожи в популяции Среднего Урала имеет рубцовая ткань (40,8 %), на фоне которой возникло 19,5 % от всех случаев солитарного ПКР кожи;
  • этиологическими факторами развития рубцового ПОФ в большинстве случаев (74,2 %) являются ожоги (термические — 51,6 %, химические — 16,1 %, термохимические — 6,5 %), в 22,9 % — механическая травма, в 3,2 % — хроническое воспаление кожи;
  • ПКР, развившийся на рубцовом предопухолевом фоне, является наиболее «молодой» формой рака из эпителиальных злокачественных новообразований кожи, в 43,8 % случаев возникает у лиц трудоспособного возраста, в каждом четвертом случае — до 40 лет, преимущественно у мужчин (67,7 %) в среднем возрасте 53,18+5,2 года, в каждом третьем случае формирование рубцовой ткани было инициировано воздействием производственно-профессиональных факторов;
  • наиболее частой локализацией плоскоклеточного рака, развивающегося на рубцовой ткани, являются нижние конечности (64,5 %), наиболее редкой — область головы (9,7 %);
  • преобладающей клинической формой ПКР на рубцах являются язвенный тип (67,7 %), гистоморфологически — плоскоклеточный ороговевающий рак (93,6 %);
  • в 77,4 % случаев ПКР на рубцах диагностируется в запущенных стадиях (Т3 и Т4); у 32,3 % больных на момент установления диагноза выявляются регионарные и отдаленные метастазы, что приводит к функционально неблагоприятному исходу лечения в течение первого года у 54,8 % больных.

Статистика

Для сравнения следует отметить, что клинически и морфологически идентифицируемые очаговые предопухолевые изменения кожи среди больных базально-клеточным раком были нами зарегистрированы лишь в 12,9 % случаев. Однако при типичной локализации базалиом очаговый ПОФ имел место лишь у 6,41 % больных; при нетипичном расположении очагов (кожа туловища, конечностей) — у 56,5 %. Структура ПОФ в 95,7 % случаев была представлена факультативными преканцерозами, преимущественно доброкачественными эпителиальными новообразованиями и пороками развития кожи.

По данным С. В. Ключаревой, среди доброкачественных эпителиальных новообразований кожи доля опухолей, потенциально опасных с точки зрения малигнизации, достигает 36,9 %, среди пигментных, сосудистых и соединительнотканных новообразований — от 14,2 до 22,9 %. По мнению авторов, это свидетельствует о высокой вероятности злокачественной трансформации доброкачественных эпителиальных опухолей, что подтверждается величиной доли рака кожи в структуре эпителиальных новообразований кожи, составляющей 10,2 %, в то время как в структуре новообразований иного генеза доля злокачественных новообразований (ЗНО) кожи не превышает 0,1—4,5 %.

Пребластоматозы различного гистогенеза отличаются по злокачественному потенциалу. Так, если дерматофиброму можно отнести к числу преканцерозов лишь условно, то для таких пигментных опухолей, как гигантский пигментный невус, диспластический невус, меланоз Дюбрея, пигментная ксеродерма, злокачественная трансформация является вполне закономерным явлением и, по известным данным, составляет от 10 до 100 % случаев. Относительно редко озлокачествляются кавернозные гемангиомы, ангиокератомы и гломусные опухоли.

Результаты проведенного научного исследования по оценке вероятности злокачественной трансформации новообразований кожи различного гистогенеза по БКР- и ПКР-варианту позволили автору исключить из числа проканцерозов кожи такие нозологические формы, как папиллома, фиброма, дерматофиброма, ангиокератома, пигментный невус, поскольку величина априорной вероятности малигнизации для этих новообразований составила менее 1 %. По степени вероятности малигнизации автор выделяет три категории факультативных преканцерозов кожи (ФПК).

К ФПК высокой вероятности озлокачествления она относит такие нозологические формы эпителиальных новообразований кожи, вероятность малигнизации которых, по данным обращаемости, составила 5 % и более: кожный рог (5,1 %), кератоакантома (5,6 %), актинический кератоз (8,5 %); к ФПК средней вероятности малигнизации причисляет эпителиальные новообразования кожи с вероятностью малигнизации от 3 до 5 %: сенильный кератоз (4,0 %), себорейный кератоз (3,1 %); к факультативным преканцерозам кожи низкой вероятности (1—3 %) — трихоэпителиому (1,3 %), невус сальных желез (1,6 %), папилломатозный порок развития (2,3 %).

Определенное значение для развития ЗНО имеют так называемые онкогенетические синдромы, при которых у больных также существует повышенный риск развития злокачественных новообразований кожи. К таким онкогенетическим заболеваниям относятся синдром Мюир—Торре, синдром Ядассона (синдром линейного сального невуса, синдром невоидной клеточной эпителиомы Горлина—Гольтца, нейрофиброматоз (болезнь Реклингаузена), синдром Ротмунда—Томпсона, порокератозы (порокератоз Мибелли, рассеянный порокератоз ладоней и подошв, рассеянный поверхностный лучевой порокератоз), буллезный дистрофический эпидермолиз, синдром Ван-ден-Боша, болезнь Дарье—Уйата (фолликулярный дискератоз), синдром Цинссера—Энгмана—Коула (врожденный дискератоз), наследственная порфирия, бородавчатый акрокератоз Гопфа, верруциформная эпидермодисплазия, эктодермальная гидротическая дисплазия, пигментная ксеродерма, синдром Вернера (прогерия взрослых), синдром семейного рака («раковые семьи»), особенно с органоспецифической предрасположенностью (в частности, к меланоме и эпителиальным ЗНО кожи).

Риск развития ЗНО кожи при онкогенетических заболеваниях достаточно высок и увеличивается с годами. Так, например, риск развития плоскоклеточного рака кожи при буллезном дистрофическом эпидермолизе Галлопо—Сименса к 20 годам составляет 60 %, к 60 годам увеличивается до 76,5 %.

При онкогенетическом синдроме Мюир—Торре — редком заболевании с аутосомно-доминантным типом наследования, для которого характерно сочетание опухолей кожи и злокачественных новообразований внутренних органов, кожные опухоли локализуются главным образом в области лица и представлены множественными аденомами сальных желез и/ или раком сальных желез, множественными или солитарными кератоакантомами, реже — солнечным кератозом, базалиомой с сальножелезистой дифференцировкой и даже меланомой.

Практикующие врачи недостаточно знакомы с редкими патологиями кожи, склонными к малигнизации, о чем свидетельствуют диагнозы, под которыми в течение многих лет наблюдаются и безуспешно лечатся больные. Так, Е. С. Снарская и соавт. (2007) наблюдали случай своевременно недиагностированного БКР кожи на фоне актинического порокератоза. Особенностью этого случая является гистологическое обнаружение на фоне порокератоза структур, характерных для солидной базалиомы, в то время как отчетливой клинической симптоматики базально-клеточного рака еще не наблюдалось. Авторы отмечают готовность кожи к малигнизации при данной патологии и правомерность отнесения этого заболевания в группу предраковых дерматозов.

Н. В. Кунгуров, Н. П. Малишевская, М. М. Кохан, В. А. Игликов
Похожие статьи
показать еще
 
Категории