Удаление опухолей крестца

19 Марта в 8:42 10922 0


patologija5.jpg
Рис. 43.14. Тератома крестца. а разрушены III, IV, V крестцовые позвонки — тератома удалена.

patologija6.jpg
Метастазы рака в крестце выявлены у 72 пациентов (или 8 %) из 908 оперированных с метастатическими поражениями костей скелета раком. Метастазы наблюдались преимущественно у больных старше 40 лет, часто сопровождались сильной болью, иногда были множественными и характеризовались быстрым литическим процессом.

J.Genin, G,Messenard (1987) в Институте Густава Руссу с 1960 по 1984 г. наблюдали 6 первичных больных и 10 — с рецидивами хордомы после операции. Они приводят следующие данные об опухолях крестца (с 1936 по 1976 г.). Злокачественные опухоли: хордома — 40 больных, хондросаркома — 6, остеогенная саркома — 5, саркома Юинга — 5, ретикулосаркома — 4, плазмоцитома — 4, фибросаркома — 3, саркомы — 3 больных (всего 70 пациентов).

Доброкачественные опухоли: гигантоклеточная опухоль — 13, остеобластома — 3, аневризматическая костная киста — 3, остеохондрома — 2 больных (всего 21 пациент).

50 % всех хордом развиваются в крестце и представляют значительные сложности для лечения, поскольку очень часто наблюдаются рецидивы после резекции крестца вместе с опухолью. Мы наблюдали больного, у которого хордома развилась в переднем отделе таза; нам пришлось резецировать лобковую, седалищную и часть тела вместе с вертлужной впадиной. Больной жив без рецидива 17 лет.

Как показывают наши клинические наблюдения, кроме явно злокачественных хордом, прорастающих в мышцы, распространяющихся по спинномозговому каналу и дающих отдаленные метастазы, есть хордомы с более доброкачественным течением. Как правило, рецидивы возникают из парабластоматозных метастазов или опухолей «крошек» опухолевого поля. Мы с А.С.Козловой начали совместную работу, которую из-за ее смерти довести до конца не смогли. План лечения заключался в следующем: курс лучевой терапии (40 Рад) за 2 мес до операции, в результате чего образуется более плотная капсула вокруг опухоли; в это соединительнотканное образование включаются и парабластоматозные метастазы. По нашему мнению, при удалении опухоли вместе с соединительнотканной капсулой должно быть меньше рецидивов. Правда, мы знаем, что хордома практически нечувствительна к лучевому воздействию.

Все остальные опухоли лечат так же, как и при других локализациях комплексно.

Некоторые доступы для резекции крестца

Задний срединный доступ наиболее часто применяют при опухолях небольшого и среднего размера. Очень осторожно отсепарируют прямую кишку от копчика и V крестцового позвонка, так как кишка очень прочно фиксирована к ним m.levator ani. Дальше прямая кишка легко отделяется от передней поверхности крестца, и можно легко дойти до V поясничного позвонка. Ягодичные мышцы от крестца можно отсекать электроножом, тогда кровотечение значительно меньше. После их выделения ножом и ножницами пересекают крестцово-остистую и крестцово-бугорную связки. Если есть подозрение на опухоль, то необходимы ламинэктомия, обследование спинномозгового канала, концевой цистерны и определение хода нервных корешков.

Нами проведены резекция крестца вместе с хордомой на уровне II крестцового позвонка, ламинэктомия крестца. Положение больного на животе. Линейным разрезом по линии остистых отростков, а затем несколько влево, т.е. над опухолью, иссекаем место пункционной биопсии и оставляем канал на опухоли, послойно рассекаем кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Значительная часть крестца практически до уровня I крестцового позвонка занята опухолевидным образованием мягкоэластической консистенции. Отсекаем ягодичные мышцы, вследствие чего появилась возможность освободить боковые массы крестца и выйти на небольшом участке на переднюю поверхность крестца. После рассечения соединения крестца с копчиком стало ясно, что опухоль разрушает переднюю стенку крестца и интимно спаяна с прямой кишкой. Учитывая значительные размеры опухоли, наличие множества опухолевых выростов, решено провести ламинэктомию крестца.

После ламинэктомии I, II крестцовых позвонков обнаружено, что концевая цистерна входит в состав опухоли, поэтому толстой атравматичной иглой концевая цистерна примерно на 1 см от места вхождения ее в опухоль прошита и дважды перевязана и пересечена. С помощью долота и кусачек частично перекушены крестцово-подвздршные сочленения. Установлено, что нервные корешки входили в опухоль, и с точки зрения абластики сохранить их не представлялось возможным. После этих мероприятий дистальный отдел крестца стал подвижным. Тупой препаровкой от опухоли отделена прямая кишка. После полного отделения прямой кишки от опухоли крестца резецированный его участок вместе с опухолью удалены. Выполнен гемостаз. Рана послойно ушита наглухо и дренирована. При значительном распространении хордомы, ее активном росте она часто прорастает не только концевую цистерну, но и прямые мышцы спины.

Оперативное вмешательство трудно выполнить, если оно повторное.

Так, больной Ш-з, 64 лет, с аденомой предстательной железы 2 раза в сутки спускал мочу катетером. У него нарушена половая функция, выраженное ожирение, резко расширены венозные сосуды таза. Сначала была предпринята попытка резецировать крестец, затем крестец вместе с хордомой на уровне II—III крестцовых позвонков двумя доступами — чрезбрюшинным и задним.

Разрезом по средней линии от уровня пупка и на 3 см не доходя до симфиза послойно с разведением прямых мышц живота вскрыта брюшная полость. Тонкие кишки отведены кверху, сигмовидная кишка — влево. Определены бифуркация аорты и нижней полой вены, уровень I крестцового позвонка, после чего продольным разрезом рассечен задний листок брюшины. После тупой препаровки и разведения заднего листка брюшины обнаружен толстый слой жировой клетчатки, из которой выделены, перевязаны шелком и пересечены срединная артерия и вена крестца. Средняя вена крестца была необычно большого диаметра, что, очевидно, связано с нарушением мочеиспускания и акта дефекации. Большое количество жировой клетчатки таза, вероятно, можно объяснить нарушением половой функции. Постепенно тупым путем выделена передняя поверхность I, II крестцовых позвонков и верхняя граница хордомы, которая плавно снижалась на уровне тел III и II крестцовых позвонков. Долотом пересечен крестец на 0,7 см выше верхней границы опухоли. Появилось небольшое кровотечение, которое было быстро остановлено. Наложен непрерывный шов заднего листка брюшины шелковой нитью на атравматичной игле. Проведен осмотр брюшной полости. Рана передней брюшной стенки послойно зашита наглухо.

Выполнен разрез по средней линии от уровня остистого отростка VI поясничного позвонка с частичным иссечением рубца после резекции копчика, постепенно послойно выделена задняя поверхность крестца, а затем его боковые поверхности. Из массивных рубцов, образовавшихся после первой операции, — обильное кровотечение, которое трудно остановить. Применены обшивание кровоточащих сосудов, электрокоагуляция, тампонада горячим изотоническим раствором натрия хлорида.

После этого кусачками Люера выполнена вне пределов опухоли резекция боковых масс крестца в виде двух каналов, верхние концы которых сходились по направлению спинномозгового канала на уровне II, III крестцовых позвонков. Произведена ламинэктомия I, II и III крестцовых позвонков. Обнаружено, что хордома припаяна к твердой мозговой оболочке спинного мозга, которая при попытке отделить твердую оболочку от опухоли образует расширение диаметром до 1,5 см. Твердая мозговая оболочка разорвалась, вылилось до 10— 15 мл спинномозговой жидкости, а затем ее истечение самопроизвольно прекратилось.

Твердая мозговая оболочка выделена выше разрыва, прошита лавсановой нитью на атравматичной игле, после чего твердая мозговая оболочка ниже шва пересечена так, что ее дистальный конец остался на опухоли. Затем приступили к отделению прямой кишки от передней поверхности крестца и опухоли, что было чрезвычайно трудно выполнить изза массивных рубцовых спаек, образовавшихся после первой операции. Осторожно долотом и кусачками перекушены костные перемычки на уровне границы II и III крестцовых позвонков, где ранее была проведена остеотомия крестца из переднего доступа, что позволило приподнять дистальный конец крестца кзади и отделить острым и тупым путем прямую кишку от крестца и опухоли.



После этого от передней поверхности опухоли и крестца отделены крестцовые корешки верхних крестцовых сегментов и дистальная часть крестца, которые вместе с опухолью (выделенной абластично) удалены. Выполнен тщательный гемостаз из расширенных и многочисленных вен таза (расстройство акта дефекации, геморрой, нарушение мочеиспускания — спускал мочу катетером 2—3 раза в день в течение года). Рана промыта перекисью водорода и раствором фурацилина; после введения через дополнительный прокол трубки от одноразовой системы для дренажа раны последняя послойно защита наглухо лавсановыми и кетгутовыми швами. Наложена асептическая повязка. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Чрезбрюшинный нижний срединный доступ описан давно, и некоторые хирурги им пользуются.

После отведения тонких кишок кверху, а сигмовидной — влево и рассечения задней париетальной брюшины обнажаются передняя поверхность крестца, передняя крестцовая артерия и вена, после перевязки и рассечения которых можно отслоить прямую кишку и надрубить долотом тело крестцового позвонка.

Передний чрезбрюшинный доступ был осуществлен нами еще два раза у молодых людей, имевших доброкачественную нейрогенную опухоль крестца. После отведения тонких кишок через тонкую заднюю периостальную брюшину срединная артерия крестца была хорошо видна и без труда перевязана и пересечена.

У одного больного с хордомой размером 28 см, располагавшейся по задней (а не передней, как у всех) поверхности крестца, нам пришлось сделать поперечный горизонтальный разрез.

Два других доступа приводятся нами далее. В литературе описаны многочисленные модификации доступов к крестцу. На практике используется более 15 таких модификаций.

R.G.Wirbel и др. (1998) оперировали 16 больных со злокачественными опухолями крестца: у 12 — хордома, у 3 — хондросаркома, у 1 — фибросаркома. В 10 случаях применяли задний доступ, в 5 — переднезадний, в 1 — биопсию. Ампутация прямой кишки с колостомией понадобилась 9 больным, 8 человек умерли, местные рецидивы были у 4, отдаленные — у 3 пациентов, 8 больных живы в сроки от 21 до 112 мес с хорошими и отличными результатами.

Особую группу составляют больные с односторонним поражением пояснично-крестцовой области. Здесь имеются свои особенности хирургического вмешательства: нужно с помощью ламинэктомии по возможности сохранить корешки со здоровой стороны, блоком удалить опухоль, поразившую тело позвонков, и заместить дефект аутотрансплантатами, предварив оперативное вмешательство эмболизацией сосудов, и закончить вмешательство металл оостеосинтезом.

R.Garom, G.Horn (1969) описали больного с метастазами крестцовокопчиковой хордомы в сердце, мышцы, кожу, что встречается очень редко. A.W. Pearlman, M.Friedman (1970) подтверждают, что хордома устойчива к лучевой терапии; по их мнению, лучевую терапию можно проводить после операции для предотвращения рецидивов, с чем, конечно, согласиться нельзя.

Французские ортопеды придают очень большое значение артериографии и эмболизации при опухолях позвоночника и крестца. R.Roy-Camille и др. (1987) представили описание 4 больных с метастазами щитовидной железы в крестец, которым были проведены артериография и эмболизации опухоли, что значительно уменьшает кровопотерю, а в некоторых случаях без предварительной эмболизации вообще было бы невозможно выполнить оперативное вмешательство. При необходимости резекции верхних крестцовых позвонков стабилизацию осуществляли пластинками, привинчиваемыми к нижним отделам крестца и поясничным позвонкам, или заполняли дефект аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости, которые фиксировали к подвздошным костям винтами. У 10 больных была применена лучевая терапия.

S.Shapiro, J.Scott, K.Kaufman (1999) сообщили о больных с метастазами ангиосарком в сердце. Они наблюдали больного через 17 мес после операции на сердце и химиотерапии по поводу ангиосаркомы сердца, у которого появилась боль в шее и левой руке. На КТ — литический процесс в позвонке Сз со сдавлением спинного мозга. Попытка подойти и удалить опухоль из переднего доступа оказалась неудачной из-за сильного кровотечения; после эмболизации предпринята вторая операция — удаление опухоли тела позвонка, замещение дефекта фрагментом малоберцовой консервированной костью, фиксация пластинкой, уменьшение патологических симптомов. Это второй случай, описанный в литературе. J.Berkefeld и др. (1999) у 55 больных с метастазами в позвоночник применили эмболизацию, при этом указали на значительное уменьшение кровотечения.

R.R.Lonser и др. (1998) сообщают, что для уменьшения кровоснабжения опухоли и кровотечения во время операции, например при гемангиоме позвонка или другой опухоли с повышенным кровоснабжением, показана чрескожная инфузия в опухоль этанола (ЕТОН), которая значительно уменьшает кровотечение и облегчает операцию.

Большое значение имеет лучевая и химиотерапия при опухолях крестца. E.Toubout и др. (1987), G.Missenard, G.Genin, J.Dubousset (1987) описывают широкий доступ для удаления опухолей верхнего конца крестца, начинающийся в паховой области, идущий вверх по косым мышцам живота, огибающий крыло подвздошной мышцы до средней линии и идущий по остистым отростками нижнепоясничного отдела и крестца.

Такой же доступ использовала и группа хирургов из Торонто. А.Н.R.W.Simpson и др. (1995) разработали методику резекции верхнего отдела крестца из комбинированного расширенного подвздошно-пахового и заднего доступа у 12 больных с большими размерами хордом, гигантоклеточными опухолями, остеогенной саркомой и хондросаркомой. Разрез из паховой области с отсечением в нижнем отделе обеих прямых мышц от лобковых костей проводят по краю косых брюшных мышц кверху, затем выше и параллельно гребню подвздошной кости до остистого отростка V поясничного позвонка и по средней линии вниз на несколько сантиметров, не доводя его до ануса. Брюшину вместе с мочеточником тупо отслаивают, при этом обнажаются общие подвздошные сосуды, передняя поверхность крестца с опухолью; перевязывают внутренние подвздошные сосуды с этой стороны.

Авторами с 1986 по 1992 г. прооперировано 6 мужчин и 6 женщин, которым была произведена резекция от верхнего отдела крестца, включая II крестцовый позвонок, так что линия резекции проходила у 6 больных через I крестцовый позвонок, у 3 — через II позвонок; у 2 была полностью удалена половина крестца в сагиттальном направлении и у 1 пациента крестец был удален полностью. У 6 больных выявлена хордома, у 3 — гигантоклеточная опухоль, у 2 — остеогенная саркома и у одного — хондросаркома. Один больной с остеогенной саркомой умер от кровопотери после операции. Только у 1 больного наступил рецидив, у 10 человек нет рецидива в сроки от 23 до 69 мес.

Продолжительность операции — от 4,5 до 16 ч, средняя продолжительность — 10 ч. Кровопотеря — от 2 до 20 л, в среднем 7 л. У 6 больных возникли осложнения со стороны раны, у 2 — гематома, у 1 — длительное заживление, у 3 — инфицированное нагноение раны, у 1 — печеночно-почечная недостаточность и у 1 больного — множественные легочные эмболии, желудочно-кишечные кровотечения как результат применения антикоагулянтной терапии.

Судя по отсутствию рецидивов, результаты лечения можно считать хорошими, хотя у 5 больных срок наблюдения составил 2—2,5 года, а этого недостаточно, чтобы быть уверенными, что рецидива хордомы не будет. Только у 2 больных срок достаточно большой — 4 и 5,5 года. Умеренно выражены неврологические расстройства, но все же 1 больной пользуется креслом-качалкой, 4 — палкой.

К сожалению, недостаточно четко описано, какой принцип сохранения нервных корешков использован, так как самым главным в операции резекции крестца является доступ, а также решение, какой нервный корешок можно сохранить. Вызывает удивление, почему авторы не использовали эмболизацию для уменьшения кровопотери. Ведь кровопотеря 20 л опасна для жизни. Авторы не пишут, в какой момент операции теряется наибольшее количество крови. Восхищаясь смелостью авторов этой статьи, у читателей возникает много вопросов.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых
Похожие статьи
  • 14.05.2013 35400 12
    Деформации стопы

    Стопа человека — орган опоры и ходьбы. Статическая и динамическая функция стопы, а также ее форма обеспечиваются строением и взаиморасположением костно-суставного, сумочно-связочного и мышечного аппарата. Стопа является сложным сводчатым образованием.

    Костная патология
  • 19.03.2012 23443 22
    Фиброзная дисплазия костей (болезнь Брайцева)

    Как известно, наука и история умеют не только забывать, но и вспоминать.
    В 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической, микроскопической картины измененных костей, сообщил о микроскопическом строении очага фиброз...

    Костная патология
  • 19.03.2012 20670 75
    Опухоли грудины

    Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирур...

    Костная патология
показать еще
 
Травматология и ортопедия